Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

La substitution générique

Interview de Michel Buchmann, pharmacien

Avec l'introduction de la RBP, la nouvelle compétence légale des pharmaciens en matière de substitution peut s'exercer. Considérez-vous cette innovation comme une charge supplémentaire ou comme une chance?

Question typique qui met en évidence deux types d'attitude face au changement. Il y a des gens qui agissent et d'autres qui réagissent. Ces derniers voient toujours s'accumuler des tas de problèmes quand une solution est proposée. Pour ma part, je considère cette évolution récente comme une chance. C'est vrai, la substitution générique n'est pas facile à appliquer correctement; il faut bien y réfléchir. Mais il faut développer cette nouvelle pratique systématiquement, elle est dans l'intérêt bien pensé des patients et de notre profession, car nous serons bientôt jugés sur notre aptitude à décider et à agir.

Les pharmaciens doivent-ils faire savoir publiquement qu'ils ont effectivement l'intention d'assumer cette compétence de substitution?

Le temps des grandes déclarations est à mon avis largement dépassé. Nos activités professionnelles seront maintenant les seules à constituer une communication crédible avec le public.

Les pharmaciens ne sont-ils pas réticents face à ce droit de substitution, notamment pour des considérations économiques?

Je compte sur les capacités de réflexion à moyen terme de mes collègues. Il est exact que dans une analyse à cours terme, par exemple dans le cadre du projet des cercles de qualité pour la prescription des médicaments, les considérations économiques n'étaient pas très favorables au succès de l'entreprise. Mais qui donc, aujourd'hui, pourrait contester les aspects positifs de l'engagement conjoint des pharmaciens et des médecins pour optimiser la qualité et le coût des thérapies? Je suis certain qu'en pratique pharmaceutique, il s'agit d'INVESTIR maintenant dans de nouveaux services comme la substitution générique pour en tirer bénéfice plus tard. Ce serait une erreur de ne considérer que d'éventuelles "pertes" économiques immédiates. Notre place dans la santé publique de demain sera proportionnelle à la valeur ajoutée que fourniront nos actes professionnels.

Constatez-vous dans l'usage de cette compétence des différences entre la Suisse allemande et la Suisse romande?

Si le pharmacien alémanique ne reçoit pas d'ordonnances pour exercer ses capacités professionnelles, il est évident qu'il ne pourra guère faire usage de la substitution générique. Je crains personnellement que le partage du pouvoir que représente l'acte de substituer soit mal accepté par des médecins dispensant très attachés à leur position dominante. Il faut néanmoins rappeler que d'autres partenaires nous observent et sont près à nous soutenir dans cette action: le monde politique et les patients.

En matière de politique de substitution, vous exigez du pharmacien une stratégie de chef d'entreprise. En quoi consiste-t-elle?

Je viens de dire que la substitution générique n'est pas une tâche facile. Elle est en revanche un acte professionnel tout à fait possible, à condition de le mettre en place de la façon la plus adéquate.
Il s'agit d'abord, après l'analyse du poids économique des médicaments qui possèdent un équivalent générique et après l'évaluation des bioéquivalences, de fixer des règles de substitution. Voir à ce propos la note de la revue Prescrire figurant en encadré [[Kasten: Revue Prescrire 20, 209, pp 612]] qui permet de réfléchir correctement à ce problème.
Il s'agit ensuite d'informer son personnel et d'introduire la substitution dans la pratique de façon systématique et graduelle. Dans mon cas, j'ai décidé d'introduire chaque semaine deux substitutions par deux génériques, en expliquant chaque fois à mon personnel la démarche et le pourquoi de mes choix.
En parallèle, j'ai pris contact avec les médecins prescripteurs les plus importants de ma région afin de les informer à ce sujet. Il s'agissait de leur faire comprendre que la substitution est proposée et expliquée à leurs seuls patients aptes à recevoir ce message, de ne le faire qu'avec ceux qui l'acceptent, de bien leur expliquer la nature du médicament de substitution, de désigner à l'aide d'une étiquette le médicament original dont il est le générique, d'informer le patient qu'à la prochaine consultation, il doit emporter son nouveau produit afin de participer à l'information de son médecin.
Pour assurer l'application complète de la loi, j'utilise le programme GenRx d'OFAC qui me décharge de tous les démarches administratives prévues.

Je suis persuadé que chacun d'entre nous doit prendre en charge la mise en place de ces nouveaux actes professionnels. Pour ma part, je n'y rencontre aucune difficulté.

Actuellement, vous introduisez chaque semaine deux nouveaux génériques dans votre officine. Vous voulez en mettre trente sur le marché. N'est-ce pas plutôt la tâche des fabricants de génériques?

Je ne vois pas ce que le fabricant de générique pourrait apporter dans ma relation personnelle avec mes patients. Il met à ma disposition un choix de produit. J'analyse son offre et je prends mes décisions. Car il s'agit en fait de recomposer partiellement le plan thérapeutique, donc d'offrir un véritable service professionnel aux patients et non simplement un produit.

Le dialogue avec les médecins que vous réclamez n'est-il pas délicat, puisque ceux-ci ne sont pas vraiment favorables à ces nouvelles conditions-cadres politiques?

Les médecins n'aiment pas, par principe, le partage du pouvoir. Leur formation les prépare à assumer seuls de grandes responsabilités. Une délégation de compétence est possible mais ne se fait pas naturellement. Il s'agit donc de les convaincre de la qualité de nos choix.
En ce qui me concerne, mes collègues médecins ont tous accepté la démarche telle que proposée précédemment. Si l'un deux manifestait un peu de réticence, je lui expliquait qu'il pouvait prendre ses responsabilités et s'opposer à mon choix en refusant toute substitution générique par un ordre écrit sur l'ordonnance. Toutefois il devait se rendre compte qu'il était tout aussi concerné que moi par l'évolution politique récente et qu'une attitude rigide ne pouvait que susciter une substitution obligatoire qui ne servirait certainement pas les intérêts de nos patients. Je rappelle à ce propos que cette situation de substitution obligatoire existe déjà au Danemark.

En se prononçant résolument pour la substitution, les pharmaciens-ne risquent-ils pas d'inciter les médecins à prescrire précisément le médicament original?

Le médecin reste libre de ses choix comme le pharmacien. Mais ni l'un ni l'autre ne doit ignorer qu'il s'agit maintenant, non de défendre un acquis ou un pouvoir, mais bien d'optimiser les thérapies et de choisir, dans le seul intérêt du patient, les médicaments les meilleurs, en termes de qualité et de prix.

Quel est à votre avis la probabilité que le législateur rende la substitution obligatoire?

Si les professionnels de la santé que nous sommes ne sont pas capables de mettre en œuvre les responsabilités nouvelles que les politiques leur ont destinées, alors les modèles obligatoires qui existent déjà en Europe arriveront chez nous … et il sera trop tard pour se lamenter.

Si la dispensation de génériques devenait obligatoire, le rôle des collaborateurs de la pharmacie en serait-il modifié?

J'ai récemment discuté de cela avec mes collègues danois et vous rapporte leurs propos. Ils passent, disent-ils, à peu près tout leur temps à discuter le prix des médicaments et le mode de remboursement. Ils n'ont plus le temps de parler qualité et de vérifier si le patient a bien compris sa maladie et son traitement.
Ce n'est que dans une liberté d'action bien comprise, à mon avis, que nous pouvons développer notre rôle professionnel. Encore faut-il apprécier cette liberté et se mettre à la tâche. Il y va de l'avenir de toute une profession.

Les pharmaciens sont-ils bien préparés à cette nouvelle compétence? Disposent-ils des connaissances professionnelles nécessaires, le personnel est-il formé au dialogue avec les patients, les stocks de génériques sont-ils suffisants?

Je rappelle que nous ne sommes pas la seule profession à devoir adopter des attitudes nouvelles face à des changements très rapides. Il est vrai qu'en matière de formation et d'information, il faudrait toujours demander plus à notre association professionnelle. Mais je tiens aussi à rappeler que les diplômés universitaires que nous sommes devraient se montrer aptes à acquérir en autodidactes ce qui nous manque pour nous adapter à l'évolution.
S'il manque quelques connaissances professionnelles, elles sont accessibles dans beaucoup de revues scientifiques ou professionnelles, sur Internet ou bien auprès de collègues dont l'expérience est plus grande. Il s'agit de les rechercher activement et de les transmettre ensuite à son personnel sous une forme compréhensible pour eux, puis d'en faire profiter nos patients-clients. Le dialogue avec le public est à la base de nos activités. Je conçois difficilement qu'il puisse vraiment être un problème dans le cas de la substitution générique.
Lors de la récolte de signatures pour soutenir l'initiative populaire lancée en 1998, les pharmaciens ont démontré leur potentiel d'action en obtenant un record d'adhésion du public en très peu de temps. Ne venez pas me dire maintenant qu'ils ne savent convaincre leurs patients dans la pratique de la substitution générique!

Quels arguments employez-vous pour convaincre vos clients pouquoi vous substituez le médicament original prescrit par leur médecin?

Il n'y a pas à convaincre, il y a seulement à expliquer un choix thérapeutique qui sous-entend la responsabilité partagée entre le médecin et le pharmacien. Devant l'évidence des faits (rapport qualité/prix) et dans le cadre de la confiance qu'il nous accorde, le patient accepte relativement facilement d'entrer en matière.
En fait, le nombre de refus dans ce domaine est une mesure objective de la qualité de notre stratégie de mise en place de la substitution générique, de notre capacité de communication et du degré de confiance dont nous jouissons. Dans mon officine, nous avons commencé à substituer en mai. Ma documentation indique 5 substitutions en mai, 59 en juin et 160 en juillet. Nous sommes le 12 août et nous avons déjà effectueé 57 substitutions génériques ce mois-ci.

Vous documentez la dispensation de génériques. Que faut-il entendre par là?

Un professeur australien (prof. Sansom) a dit en jour qu'il était persuadé que les pharmaciens rendent des services éminents à la santé publique de leur pays. Mais que l'affirmer sans pouvoir se baser sur des faits précis n'était plus acceptable dans l'environnement politique actuel.
Il est vrai que dans beaucoup de pays, des chaires de pharmacie pratique existent dans les écoles de pharmacie depuis fort longtemps. Des recherches se développent pour démontrer l'impact des activités des pharmaciens d'officine sur la santé publique. Dans ce domaine, c'est encore, et je le déplore, le désert dans notre pays.
Ce que je constate toutefois, c'est que les pharmaciens sont habitués par leur formation à documenter leurs préparations magistrales. C'est fort bien car il s'agit d'un acte professionnel de haute valeur ajoutée. Cependant, tous mes coonfrères affirment - avec raison - que le nombre de prescriptions de ce type n'est guère important.
Mais ils rendent aussi bien d'autres services sans les documenter, souvent sans rétribution spécifique, donc des services non reconnus par le monde politique.
Il ne faut pas attendre de probables futures recherches universitaires pour commencer à rendre ces services publics. Il s'agit, avec les outils informatiques dont nous disposons, de "noter" ce que nous faisons tous les jours et qui représente la valeur de notre présence professionnelle.

Qui n'a jamais

• délivré individuellement un médicament,
• proposé en cas d'urgence un médicament normalement sur ordonnance,
• détecté une non compliance et informé le médecin traitant,
• donné un grand emballage à la place d'un petit chez un malade chronique,
• confirmé ou infirmé un dosage inhabituel auprès du médecin,
• corrigé une erreur de prescription sur la base d'un historique médicamenteux,
• expliqué en détail l'usage d'outils thérapeutiques,expliqué en détail un plan thérapeutique complexe,
• signalé une interaction médicamenteuses au médecin,
• analysé un profil d'effets secondaires possible avec le patient,
• pratiqué la promotion de la santé,
• livré des médicaments à domicile sur demande expresse du médecin,
• modifié le choix d'une forme galénique pour l'adapter au besoin du patient,
• préparé un semainier pour un patient particulièrement emprunté avec sa thérapie,
• décidé, sur la base d'une analyse de symptômes, d'envoyer le patient chez le médecin,
• vérifié à la réalité une prescription mise en doute par une écriture illisible,
• refusé la remise d'un médicament dans l'intérêt du demandeur,
• pris la tension,
• récupéré des médicaments périmés ou plus utilisés,
• répondu au téléphone à des patients inquiets suite à la lecture d'un prospectus ou à la manifestation d'un effet secondaire,
• proposé une modification thérapeutique au médecin, pour un patient particulier?
  

Cette liste n'est pas exhaustive, mais elle montre tout le travail à faire pour documenter qualitativement et quantitativement tout ce que nous faisons dans nos officines. Et il est évident qu'à côté de tout cela, il s'agit de documenter les substitutions génériques proposées et acceptées ou non par nos patients.
Je puis vous assurer que nos systèmes informatiques nous permettent de faire se travail rapidement et simplement. Je compte bien m'investir pour faire connaître ces méthodes de travail et obtenir des résultats concrets dans un proche avenir.

Si votre enthousiasme pour les génériques se propage dans toute la confrérie des pharmaciens, l'industrie pharmaceutique ne vas sans doute pas chanter vos louanges. Comment réagissez-vous à cela?

La lecture du dernier numéro de Pharma.ch me démontre que l'industrie pharmaceutique a déjà intégré dans ses réflexions stratégiques le phénomène de la substitution générique. Elle prend acte de la décision politique, elle définit de nouvelles attitudes et agit en tenant compte de ce nouveau cadre. Mais surtout, elle ne pleure pas sur le passé. Alors, prenons-en de la graine!

De combien de temps disposent les pharmaciens pour se préparer à la nouvelle situation?

De très peu de temps, car la pression médiatique joue déjà.

Les pharmacies existantes sont-elles en mesure, professionnellement et techniquement, de profiter réellement de la chance qui se présente?

Si nous ne croyons pas en notre avenir dans ce système de santé - que trop de gens encore aimeraient transformer en marché de la santé -, qui le créera à notre place? Je n'ai personnellement aucun doute quant au potentiel non utilisé de nos pharmaciens et pharmaciennes à la condition que tous veuillent bien s'engager à le mettre à profit.

L'existence d'une officine qui refuserait d'user de sa compétence de substitution est-elle menacée?

L'existence d'une officine est remise en question le jour où celui qui en est le responsable n'arrive plus à transformer en chances nouvelles les difficultés et adaptations qu'imposent toute évolution rapide de notre système de santé.

Michel Buchmann
Pharmacien

Interview de Fatma Alkan, assistante en pharmacie

La compétence de substitution rend-elle votre travail plus intéressant ?

Oui, car l'introduction de la substitution générique sous-entend l'exercice d'une responsabilité plus grande que nous prenons sous l'autorité de notre patron. De plus, elle nous permet d'élargir nos connaissances car la discussion autour des notions de générique et d'équivalence est nourrie.

Comment avez-vous été préparée à cette nouveauté ?

Toute l'équipe de notre pharmacie a été préparée par de multiples informations données par notre patron. Ceci a été fait et continue à se faire durant les temps morts, à l'officine, afin que tout le personnel soit continuellement sensibilisé et stimulé à mettre en place cette nouvelle démarche.

N'êtes-vous pas maintenant plus souvent obligée d'aller vous renseigner auprès de votre patron ?

Vous m'étonnez avec une telle question, comme si le fait de devoir se renseigner puisse être considéré comme une contrainte! Je vous rappelle que dans le cadre des bonnes pratiques de l'accueil, les échanges au sein de l'équipe sont continus et la responsabilité finale de la délivrance d'un produit appartient au pharmacien. Il s'agit donc simplement d'une plus grande richesse de nos relations humaines et professionnelles.

Comment les patients réagissent-ils lorsque vous leur conseillez de prendre un générique ?

Plutôt bien! La majorité d'entre eux l'accepte avec confiance, d'autant mieux que nous nous efforçons de bien l'expliquer et que le patron est toujours là pour nous appuyer. Nous avons décidé ensemble que dans le cadre de traitements de courte durée, nous ouvrons nous-même le dialogue avec le patient. S'il s'agit de malades chroniques avec des traitements compliqués, nous déléguons tout de suite la tâche aux pharmaciens.

Etes-vous bien informée sur les génériques et de quelles sources disposez-vous pour informer le patient ?

A mesure que le temps passe, nous améliorons notre information concernant les produits génériques. Il est clair que le choix des produits que nous allons substituer est fait par notre patron. Ces choix sont ensuite discutés et inscrits dans l'ordinateur, si bien que chaque fois qu'un médicament original est prescrit et que son nom apparaît sur nos écrans, la proposition de substitution est visible dans une fenêtre qui s'y surajoute. Nous travaillons maintenant avec 23 produits génériques, d'autres possibilités seront introduites plus tard, lorsque nous en aurons discuté. Cette approche a l'avantage de permettre la discussion et la recherche de renseignements dans les différentes références dont nous disposons à la pharmacie.

Pensez-vous que la démarche de substitution améliore l'image de marque de la pharmacie vis-à-vis du public ?

Oui, car nous faisons l'effort de proposer des médicaments moins chers, tout en garantissant, grâce à l'engagement de notre patron, la qualité équivalente des produits de substitution. Les questions de nos clients nous démontrent leur intérêt et leur curiosité.

Pensez-vous que l'équipe de la pharmacie remplit une tâche utile en contribuant à faire baisse les coûts de santé ?

Oui, certainement. Toutefois, tout seuls, nous aurions de la peine à obtenir que les primes des caisses-maladie baissent de façon sensible. Il faudra que tous les professionnels de la santé s'y mettent, et sérieusement. Pour ma part, j'ai le sentiment que les pharmaciens participent pleinement à cet effort, qu'ils mettent du cœur à l'ouvrage et travaillent aussi bien et peut-être encore mieux que nous !

Ne craignez-vous pas que la promotion des génériques freine la recherche pharmaceutique et mette donc votre profession en danger ?

Ah non! Depuis qu'on parle de génériques, je n'ai jamais vu autant de produits nouveaux apparaître sur le marché !

Etes-vous gênée par les commentaires dont les pharmacies font l'objet ces derniers temps ?

Pas du tout! Cela démontre simplement tout l'intérêt que nous porte le public et les caisses-maladie. Ce qui me déçoit, par contre, c'est la légèreté de l'information transmise par les médias. Nous avons l'impression que les journalistes sont en vacances et n'ont guère le temps de se renseigner correctement. Mais est-ce réellement le but de leur travail ? Un journal, ça doit se vendre et il n'y a que le scandale ou les morts qui intéressent le grand public !
Cela nous apprend au moins à être critiques avec ce que nous lisons.

Interviews parus dans JSPh, septembre 2001