Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

Les cercles de qualité médecins-pharmaciens

L’avantage des réseaux de proximité pour améliorer l’efficience de la prescription médicale

La méthodologie, l’esprit et les premiers résultats régionaux des cercles de qualité médecins-pharmaciens sont suffisamment convaincants pour planifier actuellement leur élargissement au niveau national. Les éléments forts de leur fonctionnement sont le réseau de proximité, le retour d’informations statistiques, détaillées et comparatives sur le prix et les volumes de la prescription médicale, ainsi que les instruments de formation interdisciplinaire adaptée à la médecine de premier recours. Les résultats des cercles de qualité médecins-pharmaciens ont été validés par les assureurs maladie partenaires, en particulier: les économies substantielles, la pénétration générique, la réflexion sur les coûts globaux de santé et la place des nouveautés thérapeutiques.

Un concept construit par et pour les praticiens

Depuis ses débuts, l'esprit novateur et les résultats des cercles de qualité médecins-pharmaciens suscitent intérêt et curiosité (voir notes 1 à  6). Un des points forts du programme est son adaptation aux besoins de la médecine de premier recours et de l'officine. Le renforcement des relations locales entre médecins et pharmaciens et la proximité avec la population n'ont rien à voir avec des directives étatiques ou administratives distantes et impersonnelles. La méthodologie de travail, actuellement bien rodée, s'est développée graduellement depuis 1997 en étant continuellement confrontée aux demandes et souhaits des pionniers volontaires.

Un cercle de qualité médecins-pharmaciens est un groupe stable et volontaire de cinq à huit médecins qui se réunissent environ cinq fois par an autour d'un pharmacien d'officine, spécialement formé pour ce type d'expertise, dans un contexte de formation continue interdisciplinaire. La procédure de travail mise au point vise une amélioration progressive de l'efficience et la sécurité de la prescription médicale. Pour chacune des dix-sept classes thérapeutiques plus particulièrement étudiées, le pharmacien met en perspective les habitudes individuelles de prescription de chaque médecin avec les recommandations de traitement les plus objectives (guidelines cliniques) couplées avec les informations actuelles sur l'efficience des médicaments. La synthèse de ces données scientifiques est proposée par la Commission scientifique des cercles de qualité de la Société suisse des pharmaciens (SSPh) alors que les données statistiques comparatives sur les prescriptions individuelles sont issues des données de facturation des officines travaillant avec l'Office de facturation des assurances et caisses maladie (Ofac, Genève). Les discussions au sein des cercles sont souvent vives et aboutissent librement à la détermination d'un consensus commun que chacun s'engage à appliquer au mieux. Au mieux en effet, car le patient, dans son individualité et sa spécificité, reste au centre des préoccupations des médecins et pharmaciens engagés. Les études d'impact qui ont été réalisées chaque année sont une des garanties du changement, car elles donnent au groupe les moyens de maintenir leur motivation: chaque médecin reçoit ainsi du pharmacien un retour d'information détaillé sur les succès et les progrès encore à faire par rapport à un groupe contrôle (médecins travaillant sans collaboration particulière avec des pharmaciens) et par rapport aux bons résultats d'autres collègues.

L'efficience de la prescription comme cible commune

L'intérêt du modèle des cercles de qualité réside dans la persistance de ses résultats (depuis 1997 pour les pionniers fribourgeois). Celle-ci vient certainement de la conjonction des éléments caractéristiques suivants:

• Structure d'organisation très simple, bon marché et basée sur le réseau local existant.
• Approche structurée, diversifiée, interactive et interdisciplinaire (rigueur des dossiers de synthèse de recommandations cliniques, convivialité des groupes de discussion, établissement par chaque cercle de son propre consensus, suivi continu des résultats, comparaison interne et externe).
• Système d'information fournissant des données détaillées, individuelles et comparatives.

Et les résultats sont convaincants: économies substantielles, bond spectaculaire de la pénétration des génériques, plus d'objectivité par rapport aux campagnes marketing de l'industrie pharmaceutique, une confiance entre professionnels renforcée, une formation continue interdisciplinaire et de manière qualitative, une meilleure application des recommandations de traitement les plus actuels et reconnus aussi bien du point de vue de la sécurité du patient que de l'efficacité clinique. Tous ces résultats ont par ailleurs été validés par les experts des assureurs maladie partenaires et la participation aux cercles de qualité est reconnue par les instances professionnelles d'accréditation de la formation continue des médecins et des pharmaciens.

Frein à l'augmentation des coûts en médicaments

En 2004, le coût en médicaments du groupe des cercles pionniers fribourgeois (24 médecins répartis dans 6 cercles) était 20.8% inférieur en comparaison à l'évolution des coûts chez un groupe de contrôle (79 à 320 médecins de premier recours travaillant sans collaboration particulière avec un pharmacien). Pour l'année 2004, cette économie de 21.2% représente une somme de CHF 127'800.- par médecin.

Prescription générique à la hausse

De manière générale, la pénétration générique est meilleure dans les cercles de qualité médecins-pharmaciens par rapport au groupe de contrôle. Le tableau ci-dessous illustre, pour quelques classes analysées en détail, le pourcentage d'emballages génériques par rapport au total des emballages prescrits en 2004 dans la même classe:

classes thérapeutiques (selon les index thérapeutiques de la LS)	groupe de contrôle pourcentage d'emballages génériques prescrits en 2004 (320 médecins)	cercles pionniers fribourgeois pourcentage d'emballages génériques prescrits en 2004 (24 médecins)
Antibiotiques (IT 08.01)	36.8	53.9
Antidépresseurs (IT 01.106)	14.1	37.6
Antidiabétiques (IT 07.06)	12.3	30.2
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (IT 07.10)	29.0	53.8
Antihypertenseurs de la LS (IT 02.07)	11.3	23.1

Attitude plus raisonnable face aux pressions du marketing

Les cercles de qualité médecins-pharmaciens ont décidé, sur la base de la littérature scientifique indépendante, que certains nouveaux médicaments devaient, contrairement aux arguments publicitaires, rester des alternatives de deuxième intention. C'est le cas entre autres des antagonistes de l'angiotensine (sartans) et des coxibes. Pour ces derniers, l'avantage des cercles de qualité est exemplaire comme l'illustre le graphique ci-dessous (pour rappel, le Vioxx° (rofécoxibe) a été retiré du commerce mondial à la fin septembre 2004 alors qu'il était en Suisse le numéro un du marché des anti-inflammatoires non stéroïdiens). Les colonnes représentent le pourcentage des emballages de coxibes prescrits par rapport à l'ensemble des emballages d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L'élargissement du programme à l'épreuve de la politique de santé

En 2006, des cercles de qualité médecins-pharmaciens existent dans huit cantons (Fribourg, Valais, Genève, Zurich, Argovie, Neuchâtel, Berne et Vaud). C'est ainsi pas moins de 300 médecins de premier recours qui collaborent de la sorte avec une cinquantaine de pharmaciens. La Société suisse des pharmaciens (SSPh) et santésuisse négocient pour définir les modalités de financement et de monitoring à l'échelle nationale. Toutefois, entre 2005 et 2006, seuls les cercles de Fribourg (107 médecins et 17 pharmaciens) et du Valais (37 médecins et 8 pharmaciens) seront financés officiellement dans cette phase de négociation. En attendant, la plupart des groupes travaillent et obtiennent aussi des résultats mais sans soutien financier légitime. Pour combien de temps encore? Par ailleurs, les premières expériences acquises par les cercles alémaniques sont particulièrement satisfaisantes vu le contexte de conflits d'intérêts qu'ont les médecins dispensants en collaborant avec les pharmaciens. Il est dès lors important que la négociation nationale en cours aboutisse vite afin d'assurer le développement durable de ce modèle constructif de collaboration. Car une fois la glace rompue entre tous les intervenants du système de santé, d'autres avancées pour plus de sécurité et d'efficience en santé peuvent s'envisager en toute confiance.

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Points de vue en bref des divers intervenants des cercles de qualité médecins-pharmaciens

Le point de vue des médecins de premier recours

Issu des réflexions de personnes travaillant sur le terrain, le concept des cercles de qualité médecins-pharmaciens a le mérite d'être compréhensible et surtout utile aux praticiens. Pour la première fois, des médecins de premier recours ont la possibilité d'analyser classe thérapeutique par classe thérapeutique et même substance par substance pour l'entier de leurs prescriptions. Placer le médecin face à sa prescription et au volume engendré en comparaison avec ses pairs, tel est le but. Déclencher la discussion entre les médecins, rechercher un consensus améliorant l'efficience, tel est le résultat attendu et obtenu. Les cercles de qualité médecins-pharmaciens permettent en outre de s'affranchir de la pression de l'industrie pharmaceutique. Ainsi ces réflexions conduisent parfois à relativiser les avantages présumés de nouvelles molécules en se basant sur des avis indépendants, reconnus au niveau international.

Certains cercles ont réussi l'exercice, d'autres moins et quelques-uns pas du tout. Il est normal d'avoir des résultats aussi disparates. La formation de l'adulte ne peut être que volontaire si on la veut utile. C'est sur le long terme qu'il s'agit de pouvoir travailler. La voie est tracée et elle répond à un réel besoin. Les cercles de qualité remplissent les conditions exigées par la LAMal et visent à améliorer l'efficience des soins. Cela dans un cadre de proximité et dans une relation de confiance pluridisciplinaire. Il n'est pas nécessaire de créer de grands réseaux pour travailler en réseau. Les hommes, et non pas un organigramme, sont la clé de voûte d'un système.

Le point de vue des pharmaciens d'officine

La maîtrise des coûts de la santé est une nécessité pour des raisons de justice sociale et de maintien de la qualité des soins. Et il est de la responsabilité de tous les acteurs de ce système d'y contribuer. Le pharmacien peut apporter son expertise dans l'analyse du choix des médicaments et de leur consommation en complémentarité notamment avec les médecins. Les cercles de qualité donnent la chance au pharmacien non seulement d'utiliser au mieux ses connaissances universitaires et professionnelles, mais aussi de jouer son rôle de source d'information fiable et indépendante. Ce contre-pouvoir de santé publique est extrêmement apprécié par les médecins qui subissent de plein fouet les pressions du marketing industriel.

Par ailleurs, les économies réalisées ne sont pas le fruit d'un concept imposé d'en haut, ni d'une recette miracle, mais résultent simplement de l'étroite collaboration des praticiens du terrain. Si la participation du pharmacien à ces réseaux de proximité représente un énorme travail pour lui, elle est également une chance et une très grande satisfaction. En effet, cette collaboration a atteint les objectifs que nous nous étions fixés. Les cercles ont amélioré les modes de relations entre médecins et pharmaciens, mis en place une méthode de formation post universitaire interdisciplinaire sur la base des recommandations internationales, apporté une réponse à l'attente des autorités politiques et des assurances maladie en matière d'économie, sans porter préjudice à la qualité des soins.

Trop souvent les acteurs de santé se dénoncent mutuellement et nul n'envisage concrètement une vision qui tiendrait compte de critères fondamentaux tels que l'efficience globale, l'intérêt du patient, les conséquences économiques directes et induites des décisions. Les pionniers sont convaincus que le mode de travail développé, qui a aussi été introduit avec succès en milieu institutionnel (voir assistance pharmaceutique en EMS), peut s'appliquer à d'autres régions de Suisse pour autant que les autorités politiques se décident de mettre en place les mécanismes incitatifs nécessaires et que certains professionnels oublient leurs intérêts personnels immédiats.

Le point de vue des assureurs

Les assureurs partenaires de la première heure (Cosama, CSS, Groupe Mutuel, Helsana, Visana) ont exprimé à plusieurs reprises leur sentiment d'un bilan positif des années consacrées au projet pilote des cercles de qualité médecins de premiers recours - pharmaciens d'officine. L'accord passé entre les assureurs et les membres des cercles a visé à la maîtrise des coûts relatifs aux prescriptions de médicaments tout en respectant les critères d'efficience indépendamment d'influences intrinsèques et extrinsèques. Vu les économies démontrées, la transparence et le renforcement des liens constructifs avec les acteurs de santé, les assureurs ont même participé au financement du travail pilote des cercles durant toutes ces années. Ils ont montré qu'ils restent convaincus de l'intérêt de tels projets qui vont dans le sens d'une optimisation de l'allocation des ressources. Par contre, le temps du projet pilote soutenu seulement par quelques assureurs est terminé. Ce projet devrait logiquement s'étendre sur une plus large échelle et il a été demandé à santésuisse de mener les négociations dans ce sens, afin d'assurer une répartition équitable du financement par tous les assureurs. Le principe de cet élargissement national est inscrit dans la convention tarifaire santésuisse - Société suisse des pharmaciens et les modalités d'application devraient se préciser prochainement.

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Bibliographie

1 La rédaction Prescrire. Cercles de qualité: des médecins et des pharmaciens ouvrent la voie. La Revue Prescrire 2000 ; 20 : 146-8.

2 Essential Drugs Monitor. Swiss Quality Circles : improving health care, reducing costs. Essential Drugs Monitor 2001 ; 30 : 22.

3 Bugnon O, Gremaud-Tinguely I, Repond C, et al. Increase of generics prescriptions by physicians involved with pharmacists in quality circles. FIP Congress Proceedings, 2000, Vienna.

4 Ruggli M, Nyffeler R, Duay B, Repond C, Buchmann M, Bugnon O. Efficiency improvement of primary care prescription by cooperating in quality circles physicians-pharmacists. FIP Congress Proceedings, 2004, New-Orleans.

5 Bugnon O., Niquille A., Repond C., Curty C. et Nyffeler R. Les cercles de qualité médecins-pharmaciens: un réseau local reconnu pour maîtriser les coûts et la qualité de la prescription médicale. Med Hyg 2004 ; 62 : 2054-8.

6 Bugnon O. Etude 2003-2004 de l'impact pharmaco-économique des cercles de qualité fribourgeois. Rapport interne à l'intention de la Commission de gestion des cercles de qualité. Société suisse des pharmaciens (SSPh), 2005.

 

Source : Revue Managed Care, avril 2006

Auteurs : Dr Olivier Bugnon, pharmacien chef et responsable Qualité, PMU de Lausanne, Christian Repond, pharmacien d'officine, Bulle, Dr Richard Nyffeler, Romont