Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

Assistance pharmaceutique des homes médicalisés

Depuis 1994, une expérience originale d'assistance pharmaceutique se déroule dans deux homes médicalisés fribourgeois. Les services du pharmacien-conseil ont pour objectif d'optimiser la qualité et le rapport efficacité/coût de la prescription et de l'usage des thérapies en accord avec l'équipe des médecins et des soignants. Les succès obtenus sur l'économicité et la qualité des thérapies rendent plus criante la question des mesures d'incitation à mettre en place pour généraliser de telles démarches interdisciplinaires.

Les homes médicalisés sont un champ d'expérimentations passionnant pour le développement de la qualité de l'ensemble du système de santé. En effet, ce lieu réunit l'ensemble des partenaires des soins selon des mécanismes propres à la fois aux systèmes ambulatoires et hospitaliers. Ce système de santé en miniature n'échappe donc pas aux turbulences politico-économiques du moment. On y retrouve les contradictions d'une organisation fédéraliste, les dérives du néo-libéralisme, la méfiance et l'insécurité des partenaires ainsi que la lourdeur des obligations administratives.

Les compétences du pharmacien utilisées

Depuis 1994, deux homes médicalisés fribourgeois bénéficient d'un service d'assistance pharmaceutique, initiative du pharmacien-conseil propriétaire d'une pharmacie d'officine. Le concept même d'assistance pharmaceutique nécessite la collaboration volontaire et enthousiaste de la direction de l'établissement, des médecins et des infirmiers du home (1). Le cahier des charges du pharmacien-conseil comprend des tâches classiques et des services nouveaux relatifs à la gestion des divers aspects du médicament (1). Les services novateurs cités ci-après ont tous pour objectif d'optimiser le rapport efficacité/coût de la prescription et de l'usage des thérapies en accord avec l'équipe des médecins et des soignants :

• Statistique pharmaco-économique trimestrielle détaillée relative à l'usage des médicaments dans l'institution.
• Liste de consensus des thérapies (DUE ou Drug utilization evaluation) communiquée sous la forme d'un formulaire adapté à la pratique des services de soins.
• Evaluation des habitudes de prescription (DUR ou Drug utilization review).
• Service de pharmacie clinique (DRPR ou Drug related problems review).
• Optimisation des aspects de logistique des médicaments.
• Formation continue relative au bon usage des médicaments.

Formule de base

Le coût des médicaments utilisés dans un home médicalisé est le résultat de la formule suivante : coût = (prix*volume) + frais de fonctionnement.

Les frais de fonctionnement du home englobent les coûts internes en logistique (locaux, informatique, pertes sur stock, etc.) et en personnel (temps de travail investi pour la gestion du prix, du volume et de l'usage des médicaments). Le montant de ces frais de fonctionnement n'est pas clairement établi dans les institutions analysées. Toutefois l'assistance pharmaceutique  est une forme d'outsourcing qui génère certainement des économies substantielles supplémentaires.

Le mode d'achat des médicaments pour les homes médicalisés ressemble aux systèmes en vigueur à l'hôpital. L'assistance pharmaceutique est aussi l'occasion pour le pharmacien d'exercer ses qualités de manager.

L'optimisation du volume des médicaments utilisés dans l'établissement gériatrique est l'axe de travail central de l'expérience fribourgeoise décrite ici. Ce travail ne vise pas l'économie à tout prix (rationnement), mais recherche un consensus sur le meilleur rapport qualité/coût des thérapies. Le respect de la liberté de prescription, la prise en compte des avis des équipes de soins et l'attention portée à la qualité sont la raison majeure de l'excellente acceptance de ce service pharmaceutique.

Les coûts maîtrisés…

Sont ici décrits les résultats d'une analyse plus détaillée effectuée dans un des deux homes fribourgeois : De 1993 à 1997, le nombre des résidents n'a varié que légèrement alors que le degré de prise en charge moyen restait remarquablement constant (Tableau 1). Durant cette période, le coût des médicaments par patient et par an, exprimé en prix public, y a augmenté au total de 3.6% (Figure 1). Par comparaison, l'augmentation du coût des médicaments à charge de l'assurance sociale a progressé de 22.2% en 4 ans (2).

La différence de près de 19% est l'expression des capacités du pharmacien à mettre en place une optimisation des thérapies avec les trois médecins associés au home et le personnel soignant. Ce résultat est d'autant plus significatif que le volume (et par cela les coûts) de certaines thérapies a été volontairement augmenté après la mise en évidence de développements possibles dans la qualité des soins aux résidents.

… tout en développant la qualité des thérapies

L'assistance pharmaceutique s'est intéressée aux 22 groupes thérapeutiques (selon la classification de la Liste des spécialités de l'Office fédéral des assurances sociales) constituant le 80% de la facture totale en médicaments. A l'intérieur de chacun des groupes, le pharmacien a ainsi défini le poids économique des spécialités commerciales, comparé leurs profiles thérapeutiques d'un point de vue efficacité, sécurité et coût, et proposé éventuellement aux médecins et infirmières une modification de leurs habitudes. Finalement, c'est par consensus qu'ont été fixés les objectifs liant ensuite les intervenants dans l'institution gériatrique. Deux exemples illustrent ici cette démarche.

Analyse de la progression des coûts des antacides

Depuis 1994, la progression des coûts du groupe des antacides a nécessité une réflexion générale sur leur place dans l'arsenal thérapeutique et sur les paramètres conduisant d'une part à l'augmentation de leur participation et d'autre part  au choix de spécialités plus onéreuses. Sous le titre d'antacides sont comprises les classes des antihistaminiques H₂, des inhibiteurs de la pompe à protons et des antacides simples (par exemple, sels de magnésium et d'aluminium). Les raisons suivantes ont été identifiées :

• Le succès commercial  des inhibiteurs de la pompe à protons et leur prescription à des dosages élevés en gériatrie.
• La plainte fréquente de reflux gastro-oesophagien parmi les résidents.
• L'association fréquente d'antacides aux thérapies antirhumatismales par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
• L'usage d'une grande palette d'AINS dont certains réputés pour une grande gastrotoxicité.
• L'usage modéré des génériques choisis.

La réflexion entre professionnels de la santé a permis de se mettre d'accord sur les points suivants :

• Guidelines sur le profil thérapeutique et les posologies des inhibiteurs de la pompe à protons.
• Guidelines sur la thérapie et la prévention (diététique ; soins infirmiers) du reflux gastro-oesophagien chez la personne âgée.
• Préférence donnée aux AINS reconnus pour leur moindre gastrotoxicité.
• Guidelines sur l'usage des AINS ainsi que sur le traitement et la prévention de leur toxicité gastro-intestinale.
• Evaluation qualitative des génériques et substitution.

L'impact des mesures de rationalisation acceptées a été suivi selon deux indicateurs (Tableau 2) :

• Le volume des prescriptions exprimé en journées de traitement par patient et par an.
• L'impact économique du choix des spécialistes illustré par le coût moyen d'un traitement journalier par patient.

Les résultats obtenus entre 1995 et 1997 (Tableau 2) ont montré pour les antacides une stabilisation de leur emploi et la préférence donnée à des solutions plus économiques. L'observation parallèle du groupe des antirhumatismaux a révélé une baisse substantielle des deux indicateurs.

Prise en charge efficace de la douleur chronique sévère

Le soulagement de la douleur chronique sévère chez la personne âgée méritait, de l'avis de chaque intervenant dans le home, une réévaluation approfondie. Que ça soit en fin de vie ou pour le traitement de situations particulièrement douloureuses, l'usage de la morphine butait contre l'obstacle de manque de connaissances à priori. Reprenant les principes édictés par l'OMS et la Ligue suisse contre le cancer, l'assistance pharmaceutique fut l'élément synergique qui permit l'organisation d'une formation continue spécifique ainsi que la définition de guidelines pour l'évaluation et le traitement de la douleur.

L'impact de cette action commune pour une meilleure qualité de vie des résidents a été suivi indirectement par la mesure de la consommation de la morphine dans le home (Figure 2). De 1994 à 1997, la consommation fut ainsi multipliée d'un facteur 4.4. Les coûts de morphine augmentèrent évidemment dans une proportion comparable 1996. Dès cette date en effet, des mesures de rationalisation ont permis de maîtriser cette progression volontaire et au combien justifiée d'un point de vue humain. Est-ce peut-être là un autre signe tangible de ce gain de qualité de vie ? – En 1997 en effet, une baisse de près de 50% de la consommation en somnifères a été observée dans le home.

Incitations aux économies et partenariats

Les résultats qualitatifs et quantitatifs de l'assistance pharmaceutique et l'opinion unanime (1) de toute l'équipe impliquée dans ce processus devraient trouver des appuis solides du côté des assureurs et des autorités politiques.

Cet appui a d'autant plus d'importance que l'expérience des quatre premières années a mis en évidence de nouvelles pistes très prometteuses :

• La comparaison de deux homes médicalisés voisins hébergeant des patients similaires démontre la nécessité de juger les coûts des médicaments par rapport à la facture totale, matériel sanitaire et journées d'hospitalisation compris. Le home le plus cher en médicaments semble offrir une prise en charge médicale plus poussée qui expliquerait le taux d'hospitalisation nettement inférieur (Tableau 3).
• L'assistance pharmaceutique est depuis 1994 rémunérée en fonction d'une marge sur le volume des médicaments livrés par la pharmacie. Le paradoxe de ce système est qu'il punit le pharmacien-conseil. Mieux celui-ci travaille et moins il gagne. Conscient de cette contradiction, les directions des deux homes sont prêtes à payer l'assistance pharmaceutique par un honoraire, à condition toutefois que des conditions-cadre avec les assurances-maladies et l'état soient garanties.
• L'assistance pharmaceutique a déjà trouvé un prolongement dans le secteur ambulatoire avec la réalisation dès 1997 du projet des cercles de qualité pour la prescription des médicaments réunissant 50 médecins et 10 pharmaciens d'officine (3).

L'avenir de l'assistance pharmaceutique dépend de l'écoute des politiciens et des assureurs-maladies. La responsabilité de ces derniers est d'encourager le développement de la qualité des soins par l'établissement de relations de confiance avec les professionnels et l'introduction de mesures d'incitations économiques.

Les auteurs :

Dr Olivier Bugnon

Pharmacien, responsable du Département qualité et développement de la Société suisse de pharmacie
Stationsstrasse 12, 3097 Bern-Liebefeld (adresse de correspondance)

Dr Michel Buchmann

Pharmacien-conseil
Pharmacie de la Tête Noire, Romont

 

Figures, tableaux et références

Figure 1 : Comparaison de l'évolution des coûts des médicaments entre 1993 et 1997

 

Figure 2 : Evolution de la prescription et des coûts de la morphine entre 1994 et 1997

 

Tableau 1 : Evolution 1993 - 1997 du degré de prise en charge des résident

	1993	1994	1995	1996	1997
Nombre total de résidents	62	68	68	67	60
Indice de charge *	2.13	2.09	2.15	2.15	2.14

* Cet indice est fonction du nombre de cas légers (A), moyens (B) et sévères (C) évalués par le personnel infirmier selon la méthode officielle en vigueur dans le canton de Fribourg. L'indice est calculé selon la formule suivante :
Indice de charge = (A + 2B + 3C) / nombre total de résidents

 

Tableau 2 : Evolution de l'usage des antacides et antirhumatismaux entre 1995 et 1997

	Antacides *		AINS **
	Journées de traitement/ patient/an	Coût d'un traitement journalier/ patient (sFr.)	Journées de traitement/ patient/an	Coût d'un traitement journalier/ patient (sFr.)
1995	35	3.88	58	1.92
1996	57	-	49	1.94
1997	56	2.78	42	1.73

* classes thérapeutiques 04.10. et 04.99. de la liste des spécialités à charge des assurances sociales : antihistaminiques-H2, inhibiteurs de la pompe à protons et antacides simples
** Dans le home, le groupe des antirhumatismaux se compose essentiellement d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, classe 07.10)

 

Tableau 3 : Analyse comparative entre 1996 et 1997 de certains facteurs de coûts globaux de deux homes médicalisés fribourgeois

	Home 1		Home 2
	1996	1997	1996	1997
Nombre de résidents	67	60	55	54
Indice de charge *	2.15	2.14	2.15	2.07
Coûts** des médicaments (sFr./patient/an)	2286	2414	1368	1575
Coûts** du matériel sanitaire*** (sFr./patient/an)	942	-	1321	-
Journées d'hospitalisation par patient et par an	2.7	1.3	4.1	4.0

* voir Tableau 1
** Les coûts sont calculés à partir des prix publics
*** Sous la dénomination de matériel sanitaire sont rassemblés divers articles tels que pansements, bandages, matériel pour incontinents, etc.

 

Références

1. Bugnon, O. et Buchmann, M. Assistance pharmaceutique et gestion interprofessionnelle des coûts de la santé - une expérience fribourgeoise. Soins Infirmiers (1996) ; 4: 18-21

2. Source : Statistiques du CAMS relatives aux coûts des médicaments à charge de l'assurance sociale dans le canton de Fribourg entre 1992 et 1996

3. Kamber, M. Cercles de qualité avec médecins et assurances maladie dans le canton de Fribourg - Une vision devient réalité. Journal suisse de pharmacie (1997) ; 135 (10) : 241-243

Source

Managed Care, 3 - 98