Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

Nouveau modèle de rémunération des pharmaciens : interpellation Guisan (Conseil national) et réponse du Conseil fédéral

Texte de l'interpellation du 19 juin 2000

Le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Quelles mesures le Conseil fédéral entend-il prendre pour mettre l'évaluation du nouveau système avant son entrée en vigueur? Une phase pilote est-elle envisageable ?

2. Le nouveau modèle proposé est-il conforme aux exigences de la ComCo sachant qu'il inclut une entente sur les tarifs?

3. Au vu des nombreuses interrogations que pose la mise en vigueur du nouveau système, le Conseil fédéral est-il disposé à imposer un moratoire jusqu'à ce que les études de faisabilité et les simulations aient pu être réalisées?

Cosignataires

Antille, Bernasconi, Dupraz, Eggly, Favre, Glasson, Polla, Scheurer Rémy, Suter, Vaudroz René (10)

Développement

L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a mis en consultation le projet de modification de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) introduisant la rémunération des pharmaciens selon un nouveau système tarifaire en fonction des prestations et indépendant de la marge pour les prescriptions A et B.

Ces derniers jours le Concordat des assurances-maladie suisses (CAMS) et la Société suisse de pharmacie (SSPh) ont communiqué qu'ils étaient parvenus à un accord sur cette question. Or, cet accord semble reposer sur des bases relativement fragiles et contestables. La SSPh est suspectée d'avoir forcé la porte avec une procédure d'approbation discutable auprès de ses membres puisque seul un tiers des pharmaciens l'ont semble-t-il approuvée (654 sur 1652 pharmaciens). De toute évidence, ce modèle ne semble donc pas rencontrer l'approbation de la majorité des pharmaciens d'officine au premier chef concernés. Par ailleurs, plusieurs assureurs ont également formulé un certain nombre de réserves. En particulier une baisse des coûts ne paraît pas absolument assurée bien qu'un certain nombre de pharmacies soient menacées dans leur existence par le nouveau système de rémunération. Celui-ci entraînera d'ailleurs des augmentations massives des médicaments courants de base, ce qui ne manquera pas d'étonner nombre d'assurés. Dans ces circonstances il semble souhaitable de procéder à des simulations sérieuses avec des dispositions transitoires suffisantes pour se mettre à l'abri de surprises désagréables.

Réponse du Conseil fédéral (13.09.2000)

A. Point de la situation

1. Situation juridique actuelle

L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) établit une liste de médicaments remboursés dans l'assurance-maladie obligatoire (liste des spécialités, art. 52, al. 1, let. B, LAMal). Cette liste indique pour chaque médicament le prix public maximum pouvant être facturé.

La distribution et la remise des médicaments étaient rémunérées jusqu'ici sur la base de l'ordre des marges de Sanphar. Sanphar est une association de droit privé réunissant des groupes participant au commerce des médicaments. Son ordre des marges prévoit, échelonnées selon les classes de prix, certaines marges en pour-cent du prix public ou en francs pour le commerce, les pharmaciens et les médecins. En juin 2000, la Commission de la concurrence a interdit l'ordre des marges de Sanphar.

Vu l'évolution des coûts de la santé, on a régulièrement critiqué le fait que l'ordre des marges de Sanphar crée des incitations indésirables en récompensant les fournisseurs de prestations lorsqu'ils remettent des médicaments en grande quantité ou de médicaments coûteux. Par ailleurs, la marge dégressive en pour-cent entraîne un financement des médicaments avantageux par les médicaments coûteux.

2. Révision partielle de la LAMal

A l'heure actuelle, le prix public de la liste des spécialités couvre également la totalité des coûts et des prestations concernant la remise d'un médicament. Dans le contexte de la première révision partielle de la LAMal, le Parlement a approuvé un complément de l'art. 25 de la LAMal. Son nouvel al. 2 , let. H, permet désormais de rémunérer les prestations professionnelles des pharmaciens comme prestations à la charge de l'assurance-maladie obligatoire lors de la remise de médicaments.

S'agissant des médicaments remis à la charge de l'assurance-maladie obligatoire, le prix du médicament doit donc rémunérer sa fabrication et sa distribution. Les prestations professionnelles des pharmaciens doivent désormais pouvoir être facturées séparément selon un tarif.

3. Révision partielle de l'ordonnance sur l'assurance-maladie

En se fondant sur le nouvel art. 25, al. 2, let. H, LAMal, le DFI a mis en consultation jusqu'à fin avril des propositions de modification de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) et de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS). Le système de rémunération proposé est le suivant :

La part relative à la distribution sera composée de deux marges :
- une marge par emballage, par principe indépendante de la valeur de ce dernier (un montant déterminé) et
- une marge fixée en fonction du prix de fabrique (en %) pour couvrir les coûts du capital.

Les projets de modification d'ordonnance ne contiennent pas d'informations relatives au montant des marges prévues. Mais d'une manière générale, tant la marge indépendante du prix de l'emballage que la rémunération forfaitaire des prestations professionnelles auront pour effet de renchérir des médicaments avantageux jusqu'ici et de rendre meilleur marché des médicaments coûteux jusqu'ici. Il faudra expliquer aux assurés ce mécanisme de transfert de coûts. Le nouveau système de rémunération devra être appliqué de manière à ne pas avoir d'incidence sur les coûts de l'assurance-maladie et permettre de réaliser des économies à long terme.

4. Convention conclue entre les assureurs-maladie et les pharmaciens

Le Conseil fédéral a connaissance du fait que le Concordat des assureurs-maladie suisse (CAMS) et la Société suisse de pharmacie (SSPh) ont conclu en avril 2000 une convention relative à un "système de rémunération axé sur les prestations". Cette convention porte également sur les montants des marges mentionnées comme sur ceux de la rémunération des prestations pharmaceutiques. Elle a pour objectif la neutralité des coûts et, pour permettre d'atteindre cet objectif, contient des dispositions d'adaptation. Les parties contractantes ont fait des calculs concernant les répercussions financières du changement de système.

L'interpellant mentionne une consultation au sujet de la conclusion de ladite convention à laquelle la SSPh a procédé sur la base d'un compromis arbitral. Le Conseil fédéral se fonde cependant sur la procédure d'approbation qui est conforme aux statuts de cette société. Selon les statuts de la SSPh, l'assemblée des délégués est l'organe compétent pour prendre une décision sur la convention en question. La SSPh a soumis le résultat de la consultation mentionnée à ses délégués préalablement à l'assemblée des délégués du 14 juin 2000. Par la suite, ceux-ci ont accepté la convention par 46 voix contre 4, avec 2 abstentions. Dans la mesure où il s'agit là d'une convention tarifaire au sens de la LAMal, elle devra être soumise au Conseil fédéral pour approbation.

B. Réponse aux questions de l'interpellant

Ad question 1

L'augmentation des dépenses de l'assurance-maladie obligatoire dans le domaine des médicaments a été supérieure à la moyenne au cours des dernières années : 96/97 : +6,7 % ; 97/98 : +9 % ; 98/99 : + 6,7 % (le chiffre concernant 98/99 est provisoire).

L'ordre des marges de Sanphar récompensait les fournisseurs de prestations qui remettaient de grandes quantités de médicaments et des médicaments coûteux. C'est pourquoi un groupe de travail réunissant des représentants des associations concernées (industrie, commerce, pharmaciens, médecins, assureurs-maladie) a étudié sous la direction de l'OFAS un nouveau système de rémunération de la remise de médicaments. Et c'est en se basant sur les résultats auxquels est parvenu ce groupe de travail que l'OFAS a élaboré des propositions de modification de l'OAMal et de l'OPAS.

Lors de l'entrée en vigueur du nouveau système de rémunération, l'OFAS doit adapter les prix figurant actuellement sur la LS. L'application du nouveau système entraînera une réduction globale du niveau des prix de la LS, car les prestations pharmaceutiques ne sont plus un élément constitutif du prix des médicaments. La rémunération de ces prestations doit en effet être fixée dans le cadre de conventions tarifaires, indépendamment du prix des médicaments (art. 25, al. 2., let. H, LAMal).

Dans le nouveau système de rémunération, les incitations ne sont plus les mêmes que jusqu'ici. Il ne sera donc pas possible de procéder à une évaluation des conséquences financières de ce système tant que celui-ci n'aura pas été appliquéun certain temps. Le Conseil fédéral n'a donc pas prévu de nouvelles mesures d'évaluation avant l'introduction de ce système.

Les partenaires tarifaires ont la possibilité d'adapter dans leurs conventions tarifaires le rémunération des prestations pharmaceutiques en fonction de l'évolution des coûts liés à la remise de médicaments. Aussi une phase pilote n'est-elle pas nécessaire.

Ad question 2

Lors de la procédure de consultation relative aux projets de révision de l'OAMal et de l'OPAS, la Commission de la concurrence (ComCo) s'est prononcée contre l'introduction du modèle de rémunération prévu, parce qu'elle le jugeait problématique au regard de certains éléments du droit de la concurrence. La ComCo estime en particulier que le modèle porte atteinte à la liberté de la concurrence et que la formation des prix est encore plus sévèrement réglementée qu'à l'heure actuelle. C'est la raison pour laquelle, du point de vue de la ComCo, seul le prix de fabrique devait figurer sur la liste des spécialités de l'OFAS, alors que le prix relevant de la distribution devrait être fixé par le marché. Mais, dans ce cas, la Confédération ne serait plus en mesure d'exercer le contrôle qu'elle exerce actuellement sur le prix public maximum des médicaments. Or, pour le Conseil fédéral, il est essentiel que la Confédération puisse continuer à limiter le prix public des médicaments prix en charge par l'assurance-maladie obligatoire. C'est pourquoi le Conseil fédéral refuse la solution proposée par la ComCo en rappelant par ailleurs que les conventions tarifaires prévues dans le cadre du nouveau modèle de rémunération n'enfreignent pas la loi sur les cartels(Lcart): l'art. 3, al. 1, let. A, Lcart mentionne en effet expressément qu'une réserve est prévue à l'égard de prescriptions qui établissent un régimedemarché ou de prix de caractère étatique. Les conventions tarifaires conclues sur la base de l'art.46 LAMAL devant être considérées comme un régime de prix de caractère étatique, la Lcart ne s'applique pas dans leur cas.

Ad question 3

Comme il l'a expliqué dans sa réponse à a question 1, le Conseil fédéral ne prévoit pas de mesure d'évaluation avant l'introduction du nouveau système de rémunération. Etant donné que des études de faisabilité et des simulations ne sont guère possible, il n'y a aucune raison de reporter l'introduction du nouveau système de rémunération.

Il faut en outre tenir compte du fait que dans les régions oú les médecins peuvent fournir eux-même des médicaments, la vente de médicaments constitue une part notable de leur revenu. Dans ces régions, il faut inclure la vente de médicaments dans le tarif à la prestation uniforme à l'échelle suisse TarMed, afin de garantir que l'introduction de ce dernier n'ait pas d'incidence sur les coûts. Par conséquent, le TarMed et le nouveau système de rémunération doivent être introduits de manière coordonnée. Si l'introduction du nouveau système de rémunération était reportée, il en résulterait des distorsions que l'on ne saurait accepter.