Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

La situation des génériques en Suisse

L’utilisation de génériques peut contribuer à la maîtrise des coûts de la santé. Les autorités, en Suisse et à l’étranger ont pris de nombreuses mesures pour favoriser la vente de génériques. Les médecins prescrivent plus souvent ces médicaments et les pharmaciens s’engagent davantage à les vendre, bien que l’industrie pharmaceutique exerce des pressions pour protéger les préparations originales.

Substitution: le plus des pharmaciens

Depuis 2001, la LAMal et ses ordonnances prévoient que le pharmacien soit autorisé à délivrer un générique (droit de substitution) pour autant que le patient soit d’accord et que le médecin ne s’y oppose pas expressément. Lorsqu’il a procédé à une substitution, le pharmacien doit en informer le médecin. Cette information peut motiver le médecin à prescrire lui-même des génériques et à modifier ses habitudes de prescription pour certains produits.

Évolution du marché des génériques

Les chiffres de l’évolution du marché des génériques (Tableau 1) témoignent d’une augmentation. Une comparaison avec l’étranger montre que la Suisse se situe dans une moyenne entre les pays où ce marché est très développé, Danemark et les États-Unis et les pays où il est encore naissant comme la France et l’Espagne (Tableau 2).

Tableau 1 : Évolution du marché des génériques en Suisse

Année	% marché Rx CA global	% marché Rx Nombre d'emballages	% marché substituable (CA)	% marché substituable (nombre d'emballages)
2001	3%	7,7%	10,9%	20,0%
2003	5%	10,6%	20,4%	28,9%

Tableau 2 : Marché des génériques dans les différents pays

Pays	Année	% marché Rx (nombre d'emballages)	% marché Rx (chiffre d'affaires)	Ratio (nombre d'emballages/Valeur)
USA	2000	47	7	6,7
Danemark	2003	60	35	1,7
Grande-Bretagne	2002	52	18	2,9
Pays-Bas	2002	42	16,3	2,6
Allemagne	2003	36	21	1,7
France	2002	8,4	4,6	1,8
Espagne	2003	3,8	3,3	1,1

Les différences mesurées reflètent plusieurs facteurs dont l’importance relative de l’offre de génériques sur le marché, les différences de prix entre les originaux et les génériques et les modalités appliquées dans la régulation des prix¹.

Les variations du rapport entre le pour-cent en volume (nombre d’emballages) et le pour-cent en valeur montrent l’intérêt de considérer conjointement ces deux éléments pour analyser l’impact économique de la substitution générique et son efficacité pour diminuer les coûts pharmaceutiques.

Sur la base des chiffres du tableau 1, devons-nous vraiment dire que les génériques sont peu implantés en Suisse ?

Si nous considérons le marché substituable, la part effectivement substituée via le canal des pharmacies a progressé de 10,9% à 20,4% entre 2001 et 2003. La même analyse faite sur le nombre d’emballages présente une progression de 20,0% à 28,9% durant cette même période. Cette croissance s’est encore poursuivie en 2004 avec un taux de substitution de 46,2% du marché potentiel des génériques.

Est-ce un problème d’offre ou un problème de demande ?

Il est intéressant de noter que sur trois ans, la part des médicaments substituables a baissé de 29% à 23%, bien que des produits importants soient tombés dans le domaine public (Antra®, Seropram®, Deroxat®, Zocor®, Selipran®, Stilnox®…) ce qui reflète une forte capacité d’innovation de l’industrie et une prescription séduite par les médicaments nouveaux non substituables.

Par ailleurs, il ne faut pas oublier que le marché des médicaments se divise en trois groupes. Les médicaments non substituables n’ont pas d’alternatives sur le marché suisse comprenant le même principe actif au même dosage parce qu’ils bénéficient encore de la protection du brevet ou qu’ils sont peu utilisés. Il est à noter que le prix moyen des originaux non protégés par un brevet, dont il n’existe aucun générique, est de 11.70 francs, ce qui présente peu d’intérêt économique pour les fabricants. Le deuxième groupe est constitué des médicaments originaux qui ont un générique sur le marché mais qui n’ont pas été substitués et enfin le groupe des génériques proprement dit.

Quelles sont les barrières à l’introduction des génériques ?

Vu les enjeux commerciaux extrêmement importants, les firmes produisant les originaux sont tentées de faire tout leur possible pour retarder ou diminuer l’effet de l’arrivée des génériques². Plusieurs stratégies se dessinent :

• Utiliser la voie juridique : nous venons de vivre cet exemple l’année passée lors de la fin du brevet de l’amilodipine, la firme essayant de bloquer l’arrivée des génériques en argumentant qu’ils contenaient d’autres sels que celui utilisé dans la spécialité originale.
• Produire avant la fin du brevet un médicament analogue (appelé aussi me-too) en général sans avantages décisifs par rapport à l’original, mais protégés par un nouveau brevet. C’est le cas des isomères tels la desloratidine, l’escitalopram ou l’ésoméprazole (pour ne citer que les exemples les plus connus). Aux USA, l’ésoméprazole a été mise sur le marché deux ans avant l’arrivée des génériques et a permis ainsi à sa firme de conserver près des trois quarts du marché qu’elle occupait dans cette indication.
• Mettre sur le marché de nouveaux dosages comportant par exemple moins de principe actif pour une efficacité similaire. C’est ce qui s’est fait avec l’indapamide, lorsque le dosage de 2,5 mg est devenu une forme retard à 1,5 mg.
• Produire des associations où l’un des deux composants est encore sous brevet et l’autre non. Le dernier exemple en date est l’arrivée de l’association de la simvastatine avec l’ézétimide dont le brevet court toujours. Dans cette association, par exemple, la simvastatine est vendue 3 fois moins cher que si elle était donnée séparément sous forme de l’original du même fabricant.
• Produire sa propre gamme de génériques. De nombreuses grandes firmes pharmaceutiques sont à présent actives dans le domaine des génériques.
• Le laboratoire innovant peut aussi mettre à la disposition du génériqueur sa chaîne de fabrication, en échange de royalties.
• Modifier le prix de l’original pour arriver à un montant comparable à celui des génériques, ce qui permet de garder l’avantage de la marque. Cette manière de faire pousse les maisons de génériques à baisser encore leur prix, ce qui peut à la longue leur poser des problèmes économiques.

Comment alors promouvoir les génériques ?

Ce droit de substitution, bien qu’inscrit dans la loi, n’est pas toujours facile à mettre en vigueur. S’il est simple de substituer un traitement aigu et ponctuel, il en est tout autrement pour les traitements chroniques et pour les traitements à marge thérapeutique étroite… «Est-ce que je vais être responsable d’un échec de traitement si je substitue?», «quels risques encourt mon patient si je substitue son antiépileptique ou son immunomodulateur?» Devons-nous vraiment craindre les différences pharmacocinétiques des génériques avec leur original? Est-ce que les mises en garde sont justifiées?

La marge thérapeutique étroite d’un principe actif (par exemple anticonvulsivants, digitaliques, antiarythmiques, anticoagulants oraux) est souvent considérée comme l’obstacle majeur de la substitution, ce qui est incorrect sur le plan théorique, puisqu’on postule la bioéquivalence entre la préparation originale et son générique. En pratique cependant, la variabilité inter et intra-individuelle peut expliquer des problèmes ponctuels lors de la substitution, ce qui nécessite un suivi plus rapproché durant la période de transition, jusqu’au nouvel état d’équilibre (en pratique, après 4 à 5½ vies)³.

Le pharmacien craint parfois aussi de briser la relation de confiance entre le patient et son médecin ou entre le médecin et lui-même. Or pour permettre la bonne acceptation du générique par le patient, il est nécessaire que le patient sente que le pharmacien et le médecin sont pleinement d’accord sur le principe du traitement générique.

La nouvelle ordonnance sur l’assurance maladie entrée en vigueur au 1 janvier 2006 est une incitation de plus à favoriser les génériques en appliquant une quote-part de 20% sur les médicaments dont il existe des génériques.

Est-ce que cette mesure va motiver le patient à demander à son médecin de lui prescrire un générique ? Quel sera l’impact du niveau de la quote-part sur le prescripteur ? Préférera-t-il des génériques ou des originaux qui pourraient être substitués ? Optera-t-il plutôt pour des médicaments plus récents et non substituables ? Difficile de faire des prévisions alors que des messages publicitaires utilisent la quote-part restée à 10% pour certains médicaments encore protégés par un brevet alors qu’ils sont objectivement plus chers, à dose thérapeutique équivalente, que des génériques du même groupe thérapeutique. Un panorama européen des mesures instaurées pour promouvoir la prescription des génériques par les médecins est présenté dans le tableau 3.

De plus, plusieurs pays européens incitent la substitution générique par les pharmaciens comme le Danemark, la Finlande, la France, la Norvège et l’Espagne. Nous rencontrons aussi des marges plus favorables qui incitent la dispensation en France, Pays-Bas, Norvège, Espagne et Grande-Bretagne (Tableau 3)

Tableau 3 : Mesures visant à promouvoir la prescription des génériques par les médecins en Europe

Mesures	Pays
Encouragement de la prescription par le nom du principe actif (DCI)	Finlande, France, Allemagne, Irlande, Italie, Luxembourg, Pays-Bas, Portugal
Budget de prescription (Prescribing budgets)	Allemagne, Italie, Irlande, Grande-Bretagne
Convention de paiement lié à la prescription	Localement en Espagne et Pays-Bas
Distribution d'information pour promouvoir les génériques	Belgique, Italie, Irlande, Portugal
Directives «Guidelines» pour la prescription	France, Pays-Bas, Danemark, Luxembourg
Suivi (monitoring) de la prescription	Autriche, Belgique, Danemark, Luxembourg, Pays-Bas et Grande-Bretagne

Autres mesures

Il est finalement nécessaire d’élargir le débat au-delà du cadre strict des génériques, car ils ne sont en effet qu’un des éléments susceptibles de participer à une meilleure maîtrise des coûts de santé. Par exemple, tout médicament est trop cher s’il n’est pas vraiment indiqué, correctement délivré et finalement… pris par le patient. Il est ainsi essentiel de favoriser aussi l’adhésion du patient au traitement par une réelle collaboration entre les partenaires de la santé. A cet égard, les cercles de qualité médecins-pharmaciens, qui se sont développés du canton de Fribourg à bien d’autres régions de Suisse, sont un réel atout (voir article dans le présent numéro). Ceux-ci sont aussi une occasion de mener le dialogue sur les meilleures options, génériques ou originales, répondant au mieux aux attentes du médecin, du pharmacien et surtout du patient. De telles approches apporteront bien plus de résultats à long terme que ne le ferait une décision d’obligation de substituer les génériques aux prix les plus bas.

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Définitions et environnement réglementaire

Les génériques sont des imitations de préparations originales dont le brevet est arrivé à échéance. Ils se caractérisent par le même principe actif, la même forme galénique, la même voie d’administration et le même dosage. Ils sont interchangeables avec la préparation originale. En cas d’écart infime, cliniquement non pertinent (par exemple autre forme galénique pour les médicaments solides administrés par voie orale ou autre sel), il doit être démontré que ces différences ne modifient en rien l’efficacité et la sécurité du générique par rapport à la préparation originale⁴. La différence entre un générique et un original réside dans la dénomination et dans la présentation. Les excipients, colorants, aromatisants, conservateurs, peuvent aussi être modifiés. C’est là que des différences d’action ou des effets secondaires peuvent survenir. Les formes galéniques spéciales, comprimés à effet retard, patchs, sprays buccaux, suppositoires sont substituables, mais avec une plus grande attention.

Une copie de médicament est un médicament rigoureusement identique à une préparation originale. L’autorisation de mise sur le marché des copies de médicaments ne requiert aucun document scientifique, mais seulement des documents administratifs⁵.

Jusqu’en 2005 un générique n’était pris en charge par les caisses maladie que si, au moment de son inscription sur la liste des spécialités (LS), son prix était inférieur de 30% à celui de la préparation originale. Dans le cadre de l’accord entre l’OFSP et l’industrie pharmaceutique sur un train de mesures visant la baisse du prix des médicaments, des mesures additionnelles sont aussi spécifiées pour les génériques. Leur prix doit être encore inférieur d’au moins 15% à celui des préparations originales lors de du réexamen effectué dans un délai de 24 mois. Ces taux s’appliquent pour toute la gamme, c’est-à-dire sur toutes les présentations du médicament⁶.

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1. Mrazek M. Frank R. The off-patent pharmaceutical market in regulating pharmaceutical in Europe; striving for efficiency, equity and quality, Mossialos E., Mrazek M., Walley T. Open University Press, Maidenhead, 2004

2. Grandfils N, Paris V, Sermet C. Les laboratoires pharmaceutiques face à l’arrivée des génériques : quelles stratégies pour quels effets ? Bulletin d’information en économie de la santé, IRDES, 2004; 84 : 1-8

3. Pharma-flash, 2003 ; 30 (1) : 1-4

4. Instructions de l’Institut suisse des produits thérapeutiques pour les médicaments à usage humain contenant des principes actifs connus, 3 décembre 2002.

5. Rapport explicatif concernant l’ordonnance de l’ISPT sur l’autorisation simplifiée, décembre 2000.

6. OFSP, septembre 2005

 

Source : Revue Managed Care, avril 2006

Auteurs : Anne Decollogny, Institut d'économie et management de la santé iems, Lausanne, Martine Ruggli Société Suisse des Pharmaciens, Berne-Liebefeld