Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

La piteuse fin du Vioxx ou quand les pharmas jouent les sorciers

Marché des médicaments
Qualités douteuses, essais bâclés, risques pour le coeur. L'anti-inflammatoire tant vanté en 1999 se dégonfle. Négligence ou tromperie?

Eliane Waeber Imstepf

Pour le Vioxx, c'est la fin de l'histoire. Cet anti-inflammatoire est arrivé triomphalement sur le marché des médicaments en 1999. Il en a été retiré piteusement il y a un mois. En 1999, il était le meilleur: tout aussi efficace que ses prédécesseurs et sans les fâcheux effets secondaires gastriques de ceux-ci. Il s'avère aujourd'hui que, pris au-delà de 18 mois, le vioxx peut provoquer des complications cardio-vasculaires.
Son fabricant, la firme Merck, l'a donc retiré. Laissant ses utilisateurs perplexes. Près d'une personne sur deux a recours une fois dans l'année à un anti-inflammatoire dont il existe un choix important. Des médicaments bon marché, assez anciens pour avoir des génériques encore meilleur marché. Ils ont un défaut reconnu: être mal tolérés, à la longue, par l'estomac. C'est pour cela que cette nouvelle génération d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) a été saluée comme un progrès.

Voix détonnantes

Le marketing claironnant des firmes (le Celebrex fabriqué par Pharmacia puis par Pfizer, est sorti juste avant le Vioxx) a été relayé par les leaders de l'opinion médicale.
Il y a eu pourtant très vite toute une littérature médicale qui jugeait les «coxibes» (le groupe auquel appartiennent ces nouveaux antalgiques) décevants. Elle accusait même les tests cliniques d'avoir été incomplets. Surtout, la revue Prescrire, pour en citer une aussi fameuse que francophone, disait crûment que la supériorité de ces médicaments, qui coûtaient entre cinq et dix fois plus cher que les anti-inflammatoires classiques, n'était pas démontrée: leur meilleure tolérance gastrique était plus probable que prouvée et ils pourraient amener des complications cardio-vasculaires. Mais peu de professionnels de la santé ont prêté l'oreille à ces quelques voix détonnantes dans le concert de louanges.

Des sommes énormes

En 2002, à la suite d'un réexamen, la très officielle FDA (Food and drug administration) américaine dénonce des manipulations lors d'un essai du Célécoxib. Elle émet donc des doutes sur les supposés avantages des coxibes. Peu de temps après, c'est l'Agence européenne du médicament qui réévalue ces antalgiques. Elle publie ses conclusions en avril dernier: «Il n'est pas établi que la balance bénéfices-risques est plus favorable que celle des antalgiques anti-inflammatoires anciens.»
En décembre 2002, la revue Worst pills best pills va plus loin et titre sans ambiguïté: «Vioxx est lié à une augmentation de risque d'affection coronarienne.»
A fin septembre, Merck retire le Vioxx du marché mondial. Pendant ce temps, ses laboratoires ont demandé l'homologation d'un nouvel anti-inflammatoire, l'Arcoxia. Laquelle est actuellement bloquée. Les patients souffrant d'arthrite retournent chez leur médecin qui leur prescrira un bon vieux anti-inflammatoire ou son générique. Et ceux d'entre eux qui ont eu une alerte cardiaque ces derniers mois sont encouragés par les associations de patients à se grouper pour déposer une plainte.
En attendant, les fabricants de ces médicaments ont encaissé des sommes énormes. Médecine et Hygiène du 2 novembre 2004 cite un chiffre d'affaire annuel de 2,5 milliards de dollars seulement pour Merck. «Remboursez», titrait en septembre un article de la revue Prescrire (voir ci-dessous). Selon ses rédacteurs et bien d'autres observateurs, l'histoire des coxibes est le couac visible de la mise précipitée sur le marché de médicaments hâtivement testés.

Un marché mort

Depuis 1995, constate le président de la Fédération fribourgeoise de médecine Richard Nyffeler, «la recherche pharmaceutique n'a pas découvert de molécules importantes pour le marché des médicaments. Quand un brevet arrive à échéance, il n'y a rien derrière». Un vide appelé «marché mort» qui incite les découvreurs de toutes petites améliorations sur des médicaments de grande consommation à bâcler la dernière phase des tests, la plus longue, car elle concerne les études sur l'être humain malade.
Aujourd'hui même, le Fonds national suisse de la recherche scientifique doit annoncer le résultat d'une «méta-analyse» sur les effets secondaires de divers médicaments anti-inflammatoires. Ses travaux ont porté sur un contrôle méticuleux des expériences faites par Merck et la manière dont elles ont été interprétées. Les résultats qui se trouvent être d'une grande actualité sont jugés assez importants pour être publiés demain dans la revue The Lancet. On saura alors s'il y a eu négligence ou tromperie.
EWI

Swissmedic: pas de quoi intervenir

Pendant quatre ans, tant la FDA que l'Agence européenne du médicament ont émis des doutes sur les qualités des coxibes. Sans aller plus loin. Et Swissmedic? L'Institut suisse des produits thérapeutiques a relayé, le 30 septembre dernier, l'annonce du retrait de Vioxx par la firme Merck. Pas seulement. Ruedi Stoller, chef de la division de pharmacovigilance de Swissmedic, affirme qu'en l'occurrence, le système de pharmacovigilance a bien fonctionné. Pour mémoire, c'est un système de raccordement à six centre régionaux où des professionnels de la santé annoncent les effets indésirables de médicaments qu'ils prescrivent. Un outil indispensable, juge Michel Buchmann, car il donne un retour sur un grand nombre de patients et sur la durée, ce que les tests cliniques ne peuvent pas faire.
«Pour le Vioxx, nous avons reçu plus de 400 annonces», avoue R. Stoller. Collectionnées, analysées, confrontées à des bases de données, ces informations deviennent un signal que Swissmedic communique au fabricant. «Dans certains cas, les relations de cause à effet sont claires et nous prenons directement des mesures. Dans le cas de complications cardio-vasculaires, l'élévation du risque avec un médicament donné par rapport au risque spontané doit être confirmée par d'autres méthodes. Dans le cas de Vioxx, Merck a alors procédé à deux études dont la dernière, Aprove, a entraîné le retrait du médicament.
Le Dr Pius Hildebrand, chargé de communication de Swissmedic, relativise d'ailleurs le rôle de l'institution. L'évaluation risque-bénéfice pour l'homologation d'un médicament ne prend en compte ni son prix, ni sa supériorité par rapport à un autre médicament. Il suffit qu'il ne soit pas nocif et meilleur que le placebo.
EWI

Tous otages de l'industrie pharmaceutique? Non, pas tous!

En septembre, soit juste avant le retrait de Vioxx, la revue Prescrire titrait: Remboursez! «Quand les firmes concernées vont-elles rembourser la collectivité du trop-versé? Quand le prix des coxibes sera-t-il ramené au même niveau que celui des anti-inflammatoires plus anciens?»
Une colère justifiée qui a peut-être fait sourire, comme dans Astérix, un petit village qui a résisté aux coxibes. Oh! pas tout seul et pas entièrement, mais quand même! Chez les membres, pharmaciens et médecins des Cercles de qualité, et chez eux seuls, les coûts des coxibes ont baisséentre 2000 et 2002. Parce que dans les Cercles de qualité, quand un médicament coûteux n'apporte pas d'avantages tangibles aux patients par rapport à ceux déjà disponibles, on estime que l'écart de prix ne se justifie pas et on évite de le prescrire et de le remettre aux patients.
Groupant des médecins et des pharmaciens soucieux autant du bien-être de leurs patients que de la santé des deniers publics, les Cercles de qualité existent dans toute la Suisse. Mais c'est dans le canton de Fribourg qu'est née cette riposte réfléchie et concertée au marketing agressif des pharmas. Le magazine Médecine et Hygiène leur tresse des louanges dans son numéro du 20 octobre.
Face aux firmes pharmaceutiques qui sponsorisent les tests cliniques, font pression sur les médecins, squattent une bonne partie de l'information et dépensent des centaines de millions de dollars pour leurs campagnes publicitaires adressées directement aux consommateurs, comment font-ils pour tenir tête? Michel Buchmann, docteur pharmacien à Romont et vice-président de la Fédération internationale pharmaceutique, en est un initiateur.
«Notre premier soin est de récolter le plus possible d'informations fiables sur les nouveaux médicaments: statistiques, bases cliniques et thérapeutiques. Nous employons plusieurs pharmaciens à ce travail au centre scientifique de la SSPh (Société suisse des pharmaciens). Ils lisent et synthétisent toute la presse médicale indépendante. Ils en font des cours qui nous sont dispensés. Ensuite, chaque médecin et pharmacien potasse des dossiers et communique ses pratiques de prescriptions. Elles sont évaluées en groupe, critiquées. Ensuite on établit un consensus interne qu'on s'efforce d'appliquer et qu'on optimise au fur et à mesure des mises à jour.»
Les membres des cercles consacrent plusieurs jours par an pour devenir des «acteurs capables d'optimiser les coûts de la santé».
L'économie que nous réalisons n'est pas perceptible à notre niveau, précise le Dr Richard Nyffeler. «Je prescris chaque année, comme généraliste, pour 400 000 à 450 000 francs de médicaments. L'économie réalisée en suivant le consensus du cercle est de l'ordre de 10%. Mais nous sommes nombreux.»

Des cercles de qualité

L'ambition des pharmaciens des Cercles de qualité est de devenir, selon l'expression de Michel Buchmann, «les délégués médicaux des assureurs». C'est à leur niveau que l'économie est substantielle et c'est pourquoi certaines caisses-maladie subventionnent déjà le travail des Cercles de qualité. Elles se sont engagées à rétrocéder la moitié des économies réalisées grâce aux cercles, mais en respectant un plafond, afin de ne pas inciter au rationnement! A Fribourg, la Css, Helsana, Visana, le Groupe Mutuel, en Valais Cosama. Ailleurs rien. Ce contrat est dénoncé pour la fin de l'année. Les assurances bailleuses de fonds souhaitent que les caisses-maladie, via santésuisse, participent toutes à la mise en place de cette nouvelle discipline de prescription et collaboration entre médecins et pharmaciens qui profite à toutes.
Le vide n'aura pas duré longtemps, puisque santésuisse et les délégués de la SSPh viennent de signer une nouvelle convention. Dans le cadre de la RBP (rémunération sur les prestations) introduite en 2001, les pharmaciens rétrocédaient aux caisses une partie de leurs revenus. Dès l'an prochain, toutes les caisses-maladie (sauf Assura et Supra, qui n'ont pas le principe du tiers payant) verseront une partie de cette manne dans un fonds destiné à subventionner les Cercles de qualité. Ainsi, l'argent économisé sur des médicaments revient à la recherche pour continuer à économiser sur les médicaments. Logique.
EWi

Source: La Liberté, 15 novembre 2006