Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

Du delirium au syndrome démentiel : prise en charge médicamenteuse dans les EMS fribourgeois

Le syndrome démentiel et l’état confusionnel aigu (ECA) comptent parmi les affections les plus fréquentes chez la personne âgée en établissements médico-sociaux (EMS), dont la moyenne d’âge dépasse les 80 ans. La prise en charge de ces pathologies nécessite une approche coordonnée interdisciplinaire tout au long du processus de soins, du diagnostic à l’application d’un traitement sûr et adéquat. Sur la base d’une systématique de recherche de littérature, le présent article décrit et commente des recommandations pratiques élaborées sous la forme d’algorithmes décisionnels pour la prise en charge médicamenteuse de l’ECA et des symptômes cognitifs du syndrome démentiel dépistés dans les EMS du canton de Fribourg.

Assistance pharmaceutique dans les ems fribourgeois

Un service d'assistance pharmaceutique a été développé dans les établissements médico-sociaux (EMS) fribourgeois depuis 2002. Ce service novateur intègre de manière coopérative tous les professionnels (médecins, infirmières, directeurs administratifs, pharmaciens) au service des résidents âgés. Les résultats obtenus montrent que la démarche permet non seulement d'homogénéiser les pratiques, mais également de maîtriser l'évolution du coût des traitements médicamenteux dans les limites du forfait accordé par les assureurs-maladie.1,2

En 2007, l'assistance pharmaceutique est assurée par 22 pharmaciens-consultants auprès des 42 EMS du canton pour environ 2200 résidents. Une évaluation pharmaco-économique ainsi qu'une aide méthodologique des pharmaciens sont assurées par l'équipe de recherche en pharmacie communautaire de l'Université de Genève, basée à la pharmacie de la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne.

Les résultats économiques favorables de cette expérience confirment le potentiel des réseaux de proximité, travaillant sur les principes de transparence et d'incitations positives à la qualité des soins. Parmi les perspectives de développement, la formation interdisciplinaire pharmaco-clinique concernant les classes thérapeutiques les plus utilisées en EMS doit être renforcée. L'élaboration de recommandations pratiques en psychogériatrie est une première étape logique vu la fréquence et la complexité de ces situations.

Cet article présente les résultats d'un travail visant à définir les lignes de prise en charge pharmacologique de l'état confusionnel aigu et des symptômes cognitifs du syndrome démentiel, deux problèmes fréquents chez les résidents d'EMS.

Etat confusionnel aigu (eca) et syndrome démentiel : souvent à l'origine des troubles comportementaux dans les ems

Les troubles comportementaux chez le sujet âgé sont fréquents et leur étiologie varie (figure 1) : psychiatrique (troubles affectifs, psychotiques et de la personnalité), associé à un syndrome démentiel, ou secondaire à un état confusionnel aigu (ECA).

On estime que 60 à 80%3 des résidents d'EMS présentent une pathologie démentielle responsable chez 50 à 80%4 de symptômes neuropsychiatriques (agitation, agressivité, etc.). L'ECA, fréquent dans la population âgée,5 représente un diagnostic différentiel du syndrome démentiel à évaluer soigneusement.

Diagnostic différentiel de l'état confusionnel et de la démence

Il est utile de rappeler brièvement l'importance à distinguer ces deux entités, souvent intriquées chez un même patient, mais dont le profil évolutif et la prise en charge diffèrent.

L'état confusionnel aigu (ECA)

L'ECA, appelé également delirium, est caractérisé par une perturbation fluctuante de l'état de conscience, avec atteinte globale des fonctions cognitives, associée généralement à une labilité émotionnelle, des hallucinations et un comportement inapproprié, parfois violent. L'étiologie alcoolique n'a pas été considérée car elle reste marginale dans les EMS fribourgeois.

La démence

Le type de déficit neuropsychologique, les examens cliniques et paracliniques et le profil évolutif orientent le diagnostic étiologique du syndrome démentiel.6 Ce diagnostic étiologique est basé sur les critères développés dans les classifications ICD-10 et DSM-IV. En fonction du type de démence (Alzheimer, à corps de Lewy, fronto-temporale, vasculaire, mixte...) des critères (NINCDS-ADRDA, NINCDS-AIREN, CDLB, FTD...), reposant sur des outils de dépistage spécifiques, sont utilisés pour finaliser la démarche diagnostique.7

Un programme de soutien pour la prescription

Le présent article s'intéresse spécifiquement à la prise en charge pharmacologique de l'ECA et des symptômes cognitifs du syndrome démentiel. Vu la diversité des molécules disponibles sur le marché et le contexte du programme d'assistance pharmaceutique des EMS fribourgeois, les recommandations pratiques ont pour objectif principal de fournir au médecin de premier recours des choix thérapeutiques efficients, sous forme d'algorithmes décisionnels pratiques.

Méthodologie

Une revue des guidelines et méta-analyses basées sur les preuves (evidence based medicine) a été menée dans les bases de données suivantes : Cochrane Database of Systematic Review, Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) et Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Pour être inclus, les articles évalués devaient être des revues et/ou recommandations s'intéressant à la prise en charge médicamenteuse de la personne âgée présentant une pathologie démentielle (démence Alzheimer, vasculaire, à corps de Lewy, fronto-temporale), associée ou non à un ECA. La présence de recommandations spécifiques pour les EMS a aussi été investiguée.

Des recherches complémentaires ciblées ont été effectuées via OVID (Medline, PsychInfo) et PubMed pour des questions précises, peu traitées ou sous-évaluées dans les sources principales. Les molécules proposées dans les algorithmes ont été choisies en prenant en considération leur efficience (sécurité, efficacité et économicité).

Résultats

Quinze revues et recommandations 8-22 correspondaient aux critères d'inclusion. La synthèse des résultats de cette recherche bibliographique est présentée dans les tableaux 1 et 2. Aucun des articles analysés n'était spécifique à la population d'EMS et seule une méta-analyse s'intéressait à l'ECA.14

D'autres revues d'articles et méta-analyses7,23-28 ont été retenues dans le cadre de la recherche complémentaire pour étayer les choix thérapeutiques proposés dans les algorithmes, dont trois24-26 en particulier pour la prise en charge du delirium.

De la littérature aux recommandations pratiques pour les EMS fribourgeois

Pour l'ECA, comme pour la démence, la prise en charge des patients comprend toujours une évaluation soigneuse de l'étiologie de la symptomatologie identifiée, en investiguant une origine somatique, psychiatrique ou encore iatrogène. Si un traitement est initié, il sera périodiquement réévalué afin de s'assurer du bien fondé de la prescription en termes de bénéfice-risque pour le patient.

Etat confusionnel aigu (eca) ou delirium

Avant de débuter un traitement, même en urgence, la présence possible d'une démence à corps de Lewy devra être investiguée.27 Elle représente l'un des types de démence dégénérative les plus fréquents après la maladie d'Alzheimer. Elle s'en distingue par des caractéristiques cliniques évocatrices, qui comprennent une déficience cognitive fluctuante avec des variations prononcées de la vigilance et des performances, un syndrome parkinsonien, une grande sensibilité aux effets extra-pyramidaux des neuroleptiques ainsi que des hallucinations visuelles récurrentes, riches et détaillées.

L'algorithme de prise en charge de l'ECA proposé pour les EMS fribourgeois est résumé dans la figure 2. Le traitement d'urgence de choix chez le patient nécessitant une pharmacothérapie demeure l'halopéridol, en l'absence de suspicion de démence à corps de Lewy. Si une médication doit être introduite, une molécule sédative puissante avec peu d'effets anticholinergiques et hypotensifs sera préférée. La posologie doit être adaptée à l'âge et à la clinique du patient et la survenue possible d'effets indésirables extra-pyramidaux (dyskinésie, akathisie...) doit être observée.5,14,26 Les neuroleptiques atypiques constituent un deuxième choix, mais n'ont à ce jour pas été évalués de manière systématique dans le traitement du delirium. Dans la littérature, les doses de neuroleptiques utilisées chez le patient âgé présentant un delirium sont très variables. On débutera toujours avec la plus petite dose possible et on augmentera progressivement en fonction des résultats et de la tolérance.7,14,26,29-31

Chez les patients à haut risque de développer un syndrome extra-pyramidal ou si des fortes doses d'halopéridol (> 3 mg/j) doivent être utilisées, un neuroleptique atypique peut être préféré.14,24

Un syndrome démentiel sous-jacent étant très fréquent, l'utilisation des benzodiazépines est à éviter dans cette situation vu l'effet amnésiant et les risques d'accroître la confusion. Lors de troubles du sommeil ou d'agitation associée, le clométhiazole (Distraneurine) est fréquemment utilisé malgré l'absence d'études récentes de large envergure. Cette molécule peu investiguée, représente néanmoins une alternative à considérer chez le patient âgé ; le clométhiazole à des doses de 300-600 mg/j a montré des effets bénéfiques sur le contrôle de l'agitation et pourrait être ajouté la nuit, pour autant que le patient ne présente pas une insuffisance respiratoire sévère.32

Symptômes cognitifs de la démence

Démences de la maladie d' Alzheimer (50-80%), à corps de Lewy (10-25%), vasculaire (10-20%) et fronto-temporale (5-10%) sont les formes les plus fréquemment rencontrées chez les patients âgés.33 Selon le type de démence et le degré d'évolution de la maladie, la stratégie de prise en charge sera différente. Il convient d'abord d'exclure la présence d'un ECA ainsi qu'un état dépressif majeur, principaux diagnostics différentiels du syndrome démentiel, et écarter la présence d'un trouble cognitif léger (Mild cognitive impairment ­ MCI). Une fois ces diagnostics exclus, une prise en charge spécifique au type de démence pourra être mise en œuvre (figure 3).

Concernant la prise en charge pharmacologique par traitement pro-cognitif, seule la démence de type Alzheimer a fait l'objet de plusieurs études à large échelle et bénéficie actuellement d'une indication officielle en Suisse.

Pour les autres types de démences (à corps de Lewy, vasculaire, Parkinson), quelques études sur des nombres limités de patients ont identifié des effets favorables, mais la nécessité d'investigations supplémentaires demeure. Dans le cadre de ces affections, un traitement pro-cognitif ne sera alors introduit que dans des situations cliniques motivées, en particulier lorsqu'une atteinte mixte est suspectée.

Comment suivre et quand arrêter le traitement antidémence ?

Les articles revus ne fournissent pas de consensus univoque pour la prise en charge médicamenteuse par traitement pro-cognitif (anticholinestérase ou mémantine), néanmoins le tableau 3 met en évidence quelques points importants à considérer dans l'introduction d'un de ces traitements en Suisse. Un document de consensus élaboré par les spécialistes helvétiques sous l'égide de l'Association Alzheimer sera bientôt disponible.

Il est important de préciser que même si le MMSE (Mini mental state evaluation) est actuellement l'outil exigé pour le suivi de la démence, sa sensibilité au changement demeure largement inférieure à celle d'outils plus spécifiques (par exemple : ADAS-COG, CIBIC-Plus...) mais dont l'applicabilité dans une structure non spécialisée de type EMS est difficile.

La question de l'arrêt du traitement pro-cognitif est fortement discutée dans la littérature, compte tenu de la difficulté à apprécier et interpréter d'une façon fiable l'évolution du déficit cognitif au cours de la maladie. Si une telle décision est prise, il est nécessaire de documenter durant au moins trois mois l'évolution du patient sur quelques points clés (tableau 4) afin de dépister une éventuelle dégradation. Une réintroduction de la médication devrait être envisagée lors de détérioration accélérée suite à l'arrêt du traitement.

Dans la démence Alzheimer, la littérature19,21 recommande de ne traiter par anticholinestérase que les formes de démence légère à modérément sévère (10 < MMSE < 20), et de faire un suivi tous les six mois. Le traitement sera arrêté si le score MMSE devient inférieur à 10 ou en présence d'effets secondaires trop importants. Un traitement par mémantine, selon Waldemar7 et McShane,18 est à considérer dans la prise en charge des démences Alzheimer modérée à sévère (MMSE < 14), alors que le National Institute for Clinical Excellence (NICE)19 et le Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkI (SIGN)21 ne le recommandent pas en raison du manque d'études.

L'aspect financier pour la santé publique doit aussi être pris en compte dans la prescription des médicaments en général et des antidémences en particulier. Un traitement par anticholinestérase ou par mémantine a un coût journalier proche de CHF 6.­. Dans le système fribourgeois, la consommation en médicaments est financée par un forfait journalier négocié et soumis chaque année à réévaluation. En 2007, le forfait médicaments et matériel de soins a été fixé à CHF 8.­ par jour et par patient avec une cible à CHF 6.­ pour les médicaments. Mais indépendamment des considérations économiques, il convient de relativiser les messages optimistes de l'industrie tout en gardant au centre des objectifs des soignants la qualité de vie et la santé du patient.

Autres algorithmes en préparation

Dans le cadre du projet fribourgeois, des recommandations concernant les symptômes comportementaux et psychologiques liés à la démence (SCPD) sont en cours de rédaction, basées sur la méthodologie décrite dans le présent article. Des algorithmes pour la prise en charge de la dépression, de l'insomnie et de l'agitation des patients âgés déments seront ainsi diffusés aux pharmaciens, médecins-conseils, infirmiers chefs et directions des EMS fribourgeois en début d'année 2008.

Conclusion

Compte tenu du vieillissement de la population et de la prévalence accrue des pathologies démentielles avec l'âge, il est devenu fondamental de préciser les modalités de prise en charge en EMS des patients concernés. La multimorbidité, les nombreuses alternatives médicamenteuses ainsi que les modifications pharmacodynamiques et pharmacocinétiques inhérentes à la personne âgée rendent particulièrement délicate l'utilisation efficiente des psychotropes. La mise à disposition de recommandations pratiques, reposant sur une systématique de recherche bibliographique et adaptée au contexte interdisciplinaire des EMS fribourgeois, constitue un des moyens d'améliorer la sécurité et l'efficacité du suivi de cette population fragilisée.

L'étroite collaboration qui lie médecins, pharmaciens et personnel soignant au sein des EMS fribourgeois et l'encadrement universitaire impliqué incite à l'avenir vers une extension de la démarche à d'autres problématiques fréquentes en institutions gériatriques.

Bibliographie :

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