Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

Cercles de qualité : Des médecins et des pharmaciens suisses ouvrent la voie

Démontrer que l'on peut s'organiser pour améliorer la qualité des soins tout en diminuant leur coût pour la société, tel est l'enjeu actuel des professionnels de santé. En cela, l'expérience des médecins et pharmaciens du canton de Fribourg (Suisse) est riche d'enseignements.

Les professionnels de santé de toutes les disciplines ont intérêt à travailler ensemble, s'ils veulent évoluer dans le sens attendu par la communauté: c'est sur ce principe qu'en Suisse, en 1997, la Société de médecine et la Société des pharmaciens du canton de Fribourg, en accord avec quatre caisses d'assurance maladie, ont lancé le projet pilote des "Cercles de qualité médecins-pharmaciens pour la prescription des médicaments".

Deux ans plus tard, les auteurs du projet ont présenté un premier bilan: des résultats encourageants tant du point de vue humain que professionnel et économique (1,2).

Des objectifs ambitieux, des moyens peu onéreux

Lorsque l'équipe des Cercles de qualité suisses a lancé son projet en avril 1997, ses objectifs déclarés étaient les suivants: développer la qualité des soins; améliorer les modes de relations entre médecins et pharmaciens au niveau local; évaluer une méthode de formation post-universitaire interdisciplinaire gérée par les professionnels eux-mêmes, sur la base des recommandations internationales; proposer une réponse à l'attente des autorités politiques et des organismes d'assurance maladie en matière d'économie, sans sacrifier la qualité des soins.

Pour atteindre leurs objectifs, les auteurs du projet des Cercles de qualité se sont organisés en Groupe d'intérêt professionnel (GIP). Le service de documentation nécessaire à la réalisation du projet a été confié à l'équipe du département Qualité et développement de la Société suisse de pharmacie (SSPh) (a) : recherche et tri des données cliniques et thérapeutiques actuelles, évaluées et comparatives, des recommandations internationales et des données économiques.

Le GIP a également passé un accord de collaboration avec l'Office de facturation des assurances et caisses-maladie de Suisse (OFAC), afin que cet organisme lui fournisse les données statistiques nécessaires à la définition des profils de prescription de chaque médecin participant, ainsi qu'au suivi du travail des cercles de qualité et à l'évaluation de ses retombées (b). Les relations avec les assurances et les caisses-maladie ont été confiées à une Commission de gestion spécifique réunissant médecins, pharmaciens et assureurs.

Le projet initial prévoyait d'une part d'étudier au sein des cercles, sur deux années (1997 et 1998), 12 classes thérapeutiques, et d'autre part de discuter diverses "attitudes médicales" (c,d). Il prévoyait aussi la mise en place d'une structure de suivi et d'analyse, destinée à présenter un premier bilan professionnel et économique au terme de deux ans d'expérience (e).

Une méthode de travail simple, évolutive, à la portée de tous

En 1997, 10 cercles de qualité ont été formés, 8 avec des médecins généralistes et des internistes, 2 avec des spécialistes (pédiatres et psychiatres), chaque cercle regroupant 5 à 6 médecins et un pharmacien, tous volontaires et bénévoles (1,2).

Il entrait dans les attributions du GIP de veiller à coordonner le travail des 10 cercles de qualité, et dans celles des pharmaciens de faire le lien entre le GIP et le cercle auquel ils participaient. Pour ce faire, les pharmaciens se sont réunis chaque mois en séances collectives avec l'équipe du département Qualité et développement de la Société suisse de pharmacie, qui leur a présenté les données scientifiques et économiques actualisées sur les thèmes étudiés: une occasion pour les pharmaciens de mettre à jour et d'élargir leur connaissances en passant en revue les documents contenant les données qu'ils transmettaient ensuite aux médecins.

Grâce à ce travail exigeant et permanent d'actualisation de leurs connaissances, les médecins et les pharmaciens de chaque cercle de qualité pouvaient alors organiser librement leurs rencontres: de solides séances de travail pour comparer les rapports bénéfices / risques des médicaments d'une ou plusieurs classes, et discuter les stratégies thérapeutiques qui s'y rattachent, en tenant compte du cadre de leurs pratique et de leurs habitudes de prescription. A chaque séance, pendant deux ou trois heures, ils travaillent à établir collectivement un ensemble de choix thérapeutiques, autour de repères fixes: l'amélioration de la qualité de soins d'abord; les solutions les plus économiques ensuite.

De retour dans leur cabinets, les prescripteurs s'efforçaient alors de mettre en pratique les "attitudes" décidées de manière concertée, fruit de la réflexion collégiale à laquelle ils avaient individuellement adhéré (1,2).

Une méthode de formation continue opérationnelle

Le bilan des deux premières années de pratiques des Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses reflète l'enthousiasme des professionnels impliqués à travailler ensemble au service de la qualité des soins (1,2). En cela, l'objectif initial d'améliorer les relations entre médecins et pharmaciens a été parfaitement rempli.

Le programme défini initialement a été respecté dans son ensemble: sur les 8 cercles de généralistes-internistes, 1 cercle ne s'est pas investi dans la démarche(1 seule séance médecin-pharmacien), et 2 cercles ont travaillé à un rythme plus lent que les autres; concernant les deux cercles de spécialistes (pédiatres et psychiatres), à l'heure du premier bilan, seuls les pédiatres ont été impliqués dans le projet (pour la prescription des antibiotiques).

L'expérience des Cercles de qualité suisses a également confirmé la capacité des médecins et des pharmaciens à s'organiser localement pour discuter les données de référence contenues dans les recommandations actuelles et choisir des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, en toute indépendance.

La Société suisse de médecine générale a d'ailleurs reconnu et validé le travail des médecins participant aux Cercles de qualité au titre de leur formation continue. Elle recommande désormais la participation des généralistes aux Cercles de qualité (2).

Une analyse fine des retombées économiques

L'analyse des retombées économiques des Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses a été réalisée par la Société suisse de pharmacie (SSPh).

A partir des données de l'Office de facturation des assurances et caisses-maladie (OFAC), la SSPh a calculé le coût des prescriptions médicamenteuses (correspondant aux thèmes abordés dans les cercles) pour les 7 premiers mois de l'année 1997 et pour les 7 premiers mois de l'année 1998, comparativement à des groupes témoins, composés au hasard à partir d'une liste de médecins dont la pratique était jugée comparable à celle des médecins des cercles.

Le coût des prescriptions a été calculé à paritr des trois critères d'évaluation suivants: le nombre d'unités prescrites (f), représentant le volume de prescription; le prix moyen de l'unité prescrite; le produit de ces deux chiffres, c'est-à-dire le coût global des prescriptions.

Les résultats concernent 4 groupes thérapeutiques constitués parmi les 12 classes pharmaceutiques et dans le cadre des "attitudes médicales" du projet initial: antibiotiques; antihypertenseurs; hypocholestérolémiants; et un quatrième groupe ainsi désigné: antalgiques-anti-inflammatoires-antirhumatismaux (1,2).

L'analyse des coûts et des volumes de prescription a été réalisée pour chacun des quatre groupes thérapeutiques cités ci-dessus, mais aussi par familles médicamenteuses (par exemple, les statines) ou par groupe économique (par exemple, les génériques ou certaines nouvelles spécialités).

Antibiotiques: plus nombreux mais moins chers. Le coût global des prescriptions d'antibiotiques a été plus élevé en 1998 qu'en 1997, mais de façon moindre chez les prescripteurs des cercles que chez les témoins: malgré une augmentation du volume de prescription des antibiotiques en 1998 (versus 1997) dans les cercles supérieure à celle observée chez les prescripteurs témoins (+11% versus +4%), la baisse du prix moyen de l'unité prescrite dans les cercles (-11% versus +0,6% pour les témoins) a conduit à une augmentation moindre du coût global des prescriptions d'antibiotiques dans les cercles (+4% versus +11% pour les témoins).

Antihypertenseurs : une moindre augmentation. Le coût global de la prescription des antihypertenseurs a été plus élevé en 1998 (versus 1997), mais de façon moindre chez les prescripteurs des cercles que chez les témoins: l'augmentation du prix moyen de l'unité prescrite et du volume des prescriptions de ces médicaments a été inférieure dans les cercles par rapport aux témoins (respectivement +0,6% et +4%, versus +4% et +8%).

Antalgiques, anti-inflammatoires, antirhumatismaux: nette diminution. Le coût global des prescriptions d'antalgiques-anti-inflammatoires-antirhumatismaux a été abaissé en 1998 (versus 1997) de près de 4% dans les cercles, alors qu'il a augmenté chez les témoins. Le volume des prescriptions de ces médicaments a augmenté dans les deux groupes de prescripteurs, mais de façon moindre dans les cercles que chez les témoins( +6% versus +8%). Le prix moyen de l'unité prescrite a baissé dans les deux groupes, mais de façon plus importante dans les cercles ( -10% versus -2% chez les témoins), ce qui explique, in fine, une diminution du coût global de ces prescriptions dans les cercles et une augmentation chez les témoins.

Hypocholestérolémiants: un meilleur rapport bénéfices / risques des prescriptions. En 1998, le coût global de la prescription des hypocholestérolémiants a été supérieur de 2% dans les cercles par rapport aux témoins. Mais la qualité des prescriptions, sur la base des données de l'évaluation actuelle, est jugée par le GIP meilleure dans les cercles. En effet, une augmentation du volume de prescription des hypocholestérolémiants est observée dans les deux groupes de prescripteurs, mais de façon moindre dans les cercles. Cependant, dans les cercles, l'augmentation du prix moyen de l'unité prescrite est supérieure à celle des témoins du fait d'une plus forte augmentation des prescriptions de "statines" (g), plus onéreuses, mais au meilleur rapport bénéfices / risques que celui des autres médicaments prescrits (fibrates, etc.) en prévention primaire et secondaire des maladies cardio-vasculaires (3).

Une augmentation nette des médicaments génériques. L'évaluation des données fournies par l'OFAC montre, pour l'ensemble des 4 groupes thérapeutiques considérés, une augmentation du volume de prescription des médicaments génériques en 1997 et en 1998 dans les cercles nettement supérieure à celle des témoins. Par exemple, en 1998, l'évolution du taux relatif des médicaments génériques antihypertenseurs a été de +11,7% dans les cercles versus +1,8% chez les témoins.

Nouveautés thérapeutiques. Les séances de travail médecins-pharmaciens étaient l'occasion, pour les pharmaciens de chaque cercle de qualité, de faire oralement la critique des slogans publicitaires lancés par l'industrie pharmaceutique, et notamment de ceux relatifs aux nouveautés pharmaceutiques. Les auteurs du projet ont voulu estimer l'impact de cette critique. Ils ont choisi, pour exemple, de suivre l'impact de l'appartenance à un cercle de qualité sur le taux de prescription des antagonistes des récépteurs de l'angiotensine II, alias "sartans" (h). Ces médicaments ont été présentés par le pharmacien de chaque cercle comme des médicaments nouveaux ouvrant des perspectives thérapeutiques, mais de second choix dans le traitement de l'hypertension (2).

L'étude d'impact montre que les prescripteurs des cercles avaient déjà, en 1997, une attitude plus réservée à l'égard des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II que celle des prescripteurs témoins. La proportion des unités prescrites de ces médicaments a augmenté en 1998 (versus 1997) dans les deux groupes; mais en 1998, elle était 2,2 fois plus faible chez les médecins des cercles que chez les témoins.

Un exemple à méditer

Bien sûr, l'expérience est limitée, en nombre et dans la durée. Mais les cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses de Fribourg font au moins la preuve que sans attendre les solutions "qui viennent d'en haut", d'un gouvernement fédéral comme en Suisse ou centralisé comme en France, des professionnels de santé peuvent localement lancer un mouvement de réorganisation des soins.

De l'avis même des auteurs, l'expériences des Cercles de qualité médecins-pharmaciens fribourgeois pourrait s'étendre à d'autres parties de la Suisse , voire à la Suisse entière, à condition que tous les acteurs impliqués dans l'organisation des soins, notamment les assureurs, y participent (2).

Même s'il n'est pas certain qu'au total une telle organisation coûte moins chère à la collectivité, il y a tout lieu de croire que les professionnels de santé sont capables de proposer, ensemble, des méthodes qui améliorent la qualité de leurs soins aux patients. L'expérience suisse constitue une source d'inspiration novatrice pour les professionnels de santé d'autres pays (i).

A suivre…

Article rédigé collectivement par la rédaction de la revue Prescrire

Notes

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a- La vocation de la Société suisse de pharmacie (SSPh) est scientifique et politique. Elle s'apparente à la fois à un Ordre professionnel et à une société scientifique (réf. 4,5). En pratique, les prestations scientifiques fournies par la SSPh sont au niveau international, incomparables à ce qui se fait actuellement en France au sein des organismes professionnels pharmaceutiques ou médicaux.

b- L'OFAC est une coopérative de pharmaciens fondée en 1963 dans le but d'alléger les tâches administratives du pharmacien, notamment la facturation des créances envers les assurances et les assurés. La vente par l'OFAC des informations nécessaires au suivi des cercles de qualité repose sur un contrat de confidentialité des données. Chaque prescripteur participant à un cercle doit faire part de son accord à l'OFAC pour que les données relatives à ses prescriptions puissent être fournies au GIP (réf. 2,4).

c- Les 12 classes thérapeutiques prévues au programme des cercles représentaient en 1997 les deux tiers de la facture médicamenteuse du canton de Fribourg: antibiotiques, antidépresseurs, antihypertenseurs, anti-inflammatoires non stéroïdiens, bêtabloquants, diurétiques, hypocholestérolémiants, inhibiteurs calciques, neuroleptiques, hypnotiques, tranquillisants et vasodilatateurs (réf. 1)

d- Les "attitudes médicales" à discuter, prévues au programme, étaient les suivantes (réf. 1):
- prescriptions des antibiotiques contre les infections courantes en pratique ambulatoire;
- hypertension, insuffisance cardiaque, angine de poitrine et post-infarctus;
- dyslipidémies et préventions des maladies cardiovasculaires;
- patients dépressifs et / ou anxieux;
- troubles du sommeil;
- substitution générique et glissement thérapeutique;
- attitude médicale face aux nouveautés thérapeutiques;
- interactions médicamenteuses, (…).

e- Selon les auteurs du projet, contactés par téléphone, un second bilan de l'expérience des Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses est actuellement en cours de préparation.

f- La notion d'unité prescrite correspond ici à une unité posologique, toutes formes confondues: Comprimés, gouttes, etc., ce qui donne à l'analyse beaucoup plus de pertinence qu'un simple comptage de boîtes.

g- Du fait de leur activité démontrée sur des critères cliniques, deux statines, la pravastatine (Elisor°, Vasten°) et la simvastatine (Zocor°, Lodalès°), sont les médicaments hypocholestérolémiants de première ligne, en prévention primaire et secondaire des maladies cardio-vasculaires (réf.3).

h- Les antihypertenseurs de la famille des "sartans" sont des antagonistes de l'angiotensine II, comparables aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion en termes d'efficacité antihypertensive et d'effets indésirables, sauf pour la toux, plus rare avec les sartans. Mais on ne dispose pas d'essais démontrant la capacité des antagonistes de l'angiotensine II à prévenir les complications de l'hypertension artérielle, laors que c'est le cas pour les IEC (réf.6).

i- Pour en savoir plus sur le travail des Cercles de qualité médecins-pharmaciens de Fribourg (Suisse), on peut contacter les animateurs du projet pilote et notamment: Michel Buchmann (pharmacie de la Tête noire, 1680 Romont. Tél. : 00 41 26 651 92 92. Fax :00 41 26 651 92 99); Christian Repond, (Pharmacie Repond, Gruyère 19, 1630 Bulle. Tél. : 00 41 26 913 10 80. Fax : 00 41 26 913 10 88); Richard Nyffeler (médecin généraliste. 24 Avenue Gérard-Clerc, 1680 Romont. Tél : 00 41 26 652 15 66. Fax : 00 41 26 652 49 75).

Extraits de la veille documentaire Prescrire

1- Bugnon O et coll. "Développement continu de la qualité de la chaîne des soins: cercles de qualité médecins pharmaciens pour la prescription des médicaments" 1999; (non publié) : 8 pages.

2- "Développement continu de la chaîne de qualité des soins : cercles de qualité médecins pharmaciens pour la prescription des médicaments". Conférence de presse, Fribourg 9 mars 1999: 22 pages.

3- Prescrire Rédaction "Prévention cardiovasculaire primaire et secondaire" Rev Prescr 1999; 19 (194) : 281-288.

4- Ladhari S "La pratique officinale suisse". Thèse pharmacie, Strasbourg I, 1996 : 140 pages.

5- Prescrire Redaction "Suivre l'exemple de la Société suisse de pharmacie" Rev prescr 1996 ; 16 (162) : 414-417.

6- "candésartan cilexetil-Kenzen°, Atacand°" Rev Prescr 1999 ; 19 (193) : 172-174.

Source

La Revue Prescrire, no 203 (Février 2000)