Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

L'assistance pharmaceutique dans les établissements médico-sociaux fribourgeois

Partenariats vers une évolution des coûts médicamenteux maîtrisée

La tendance haussière des coûts médicaments dans les EMS fribourgeois, passant de CHF 1840.-  en 1998 à CHF 2477.- par patient et par an en 2001, a conduit à un dépassement du forfait médicament octroyé par les assureurs maladie. Cette augmentation de près de 10% par année a généré un contexte de crise entre EMS et assureurs, incitant les différents partenaires à trouver de nouvelles possibilités de maîtriser cette situation délicate. Parmi les options évoquées, allant du statu quo (prévision d'un coût de près de 3000 francs en 2003) à un abandon du système forfaitaire, les partenaires ont retenu la mise en place d'un service d'assistance pharmaceutique, d'ailleurs imposé par la nouvelle loi sanitaire cantonale, et dont l'expérience pilote1 dans deux établissements avait démontré, entre 1994 et 2001, des résultats positifs.  Une nouvelle convention tarifaire fut ainsi conclue en 2002 entre l'AFIPA et santésuisse, avec la participation de la Société des pharmaciens du canton de Fribourg.

Cette convention, très novatrice, a introduit les éléments suivants:

. Un forfait journalier (cf. Tableau 1) unique de 7 francs pour les médicaments (LS et HL) et un forfait journalier de 2 francs pour le petit matériel de soins (LIMA), accordés aux conditions suivantes :

• comptabilisation uniforme
• imputation des excédents de charges au bilan
• versement de 60% des éventuels excédents de recettes dans un pot commun géré par l'AFIPA et santésuisse

. Un forfait journalier supplémentaire de 1 franc par résident (indépendant du prix et du volume des médicaments livrés) accordé pour l'honoraire du pharmacien-conseil en charge de l'assistance pharmaceutique aux conditions suivantes : 

• pharmacien ayant suivi la formation post graduée de la Société suisse des pharmaciens (SSPh) donnant droit à un certificat de formation complémentaire FPH d'assistance pharmaceutique d'EMS et d'autres institutions de soins
• pharmacien enregistré auprès de la direction de la Santé publique et des assureurs
• respect d'un cahier des charges officiel² comprenant en particulier la collaboration avec les autres intervenants et la réalisation d'un rapport d'assistance pharmaceutique analysant la prescription et proposant des mesures d'optimisation pharmaco-économique des thérapies.

. Chaque EMS déclare annuellement son résultat en matière de médicaments, documenté par le rapport d'assistance pharmaceutique du pharmacien-conseil. En cas d'excédents de recettes, l'EMS concerné peut conserver 40% de l'excédent à titre d'incitation positive pour la démarche de rationalisation. En cas de déficit systématique et répété, l'avis d'un pharmacien expert indépendant pourra être demandé par la commission paritaire AFIPA-santésuisse.

. Le pot commun est utilisé en premier lieu pour compenser les déficits d'EMS accueillant des résidents qui coûtent plus chers. Le niveau du pot commun est par ailleurs considéré comme un indicateur de l'adéquation des forfaits aux besoins des EMS.

. Comme le système de financement des médicaments est forfaitaire dans les EMS, le pharmacien-conseil peut négocier avec l'industrie pharmaceutique des conditions commerciales particulières analogues à celles en vigueur dans les hôpitaux.

Une évaluation scientifique des pharmaciens-conseils ainsi qu'une aide méthodologique ont été mis en place par l'équipe de recherche de la Pharmacie de la Policlinique Médicale Universitaire (PMU) de Lausanne³.

Tableau 1 : Niveaux des forfaits médicaments LS/HL et matériel de soin LIMA journalier [CHF] en fonction du niveau de prise en charge infirmière (patient A: cas peu sévères à D très sévères)

Les premiers résultats

Depuis l'introduction de la nouvelle convention tarifaire en 2002, le service d'assistance pharmaceutique s'est étendu aux quarante EMS du canton. En 2004, tous les EMS sont au bénéfice du nouveau service (cf. Figure 1). L'utilisation du forfait médicament octroyé par les assureurs-maladie étant en diminution (86% du forfait en 2004 vs 96.9% en 2001), une baisse de ce forfait a ainsi pu être convenue dès l'année 2005 (cf. Tableau 1).

Figure 1 : Développement du service d'assistance pharmaceutique dans les EMS fribourgeois

Il est possible d'affirmer que trois ans plus tard l'expérience est vécue globalement de manière très positive par tous les partenaires sur le terrain et que les résultats économiques sont également impressionnants: les coûts des médicaments dans les EMS fribourgeois (environ 2000 résidents) ont baissé de l'ordre de 7% entre 2001 et 2004^4-5. Dans le même temps, les coûts du marché ambulatoire ont augmenté de près de 14% et les projections de l'AFIPA prévoyaient sur la lancée 1998-2001 une hausse de 25% dans les EMS (cf. Figure 2). La démarche interdisciplinaire a donc permis d'inverser l'évolution des coûts des traitements médicamenteux et de les maintenir dans les limites du forfait accordé par les assureurs maladie.

Figure 2 : Évolution des coûts annuels médicaments par résident depuis 1998 et impact du nouveau système d'assistance pharmaceutique

Les bilans favorables depuis 2002 ont même permis aux partenaires de convenir pour l'année 2005 d'une baisse du forfait de 0.50 CHF par résident et par jour (soit 8.50 CHF pour les médicaments et le matériel de soins LIMA). Il est cependant capital de résister au réflexe de la baisse automatique du forfait, afin d'en étudier le niveau minimum conservant un élément incitatif positif suffisant pour récompenser le travail de rationalisation conséquent réalisé par les équipes.

Perspectives futures

Les résultats de l'assistance pharmaceutique des EMS fribourgeois confirment le potentiel des réseaux de proximité, travaillant sur les principes de partenariats, de transparence et d'incitations positives à la qualité des soins dans l'intérêt des patients. Il convient maintenant de renforcer la formation interdisciplinaire pharmaco-thérapeutique concernant notamment les classes médicamenteuses les plus représentées en EMS (en particulier les traitements en psychogériatrie : neuroleptiques, antidépresseurs,.). D'autre part, des analyses économétriques sont en cours dans l'optique de mieux comprendre les paramètres modifiables ou non qui tendent à expliquer la disparité des coûts entre les différentes institutions du canton. Cette recherche permettra d'obtenir des arguments rationnels pouvant être pris en compte dans les futures négociations tarifaires. Les coûts des EMS progressant de manière très rapide en Suisse et les résultats fribourgeois étant appréciés par tous les intervenants publics et privés concernés, l'expérience fribourgeoise devrait inspirer d'autres cantons, comme par exemple celui du Valais qui expérimente actuellement un modèle analogue.

L'assistance pharmaceutique du point de vue des EMS

En 2002, l'AFIPA est entrée dans la démarche de l'assistance pharmaceutique un peu par opportunité. Il s'agissait de trouver une solution pour permettre aux établissements disposant d'une pharmacie privée de la maintenir et de la financer, tout en répondant aux conditions de la nouvelle Loi sur la santé fribourgeoise [6]. L'assistance du pharmacien-conseil étant devenue obligatoire, il convenait alors de financer son travail. Au demeurant, santésuisse se réjouissait d'introduire un contrôle plus rigoureux des coûts des médicaments et du matériel LiMa facturés aux résidents. Suite à des négociations tripartites avec la Société des pharmaciens du canton de Fribourg et santésuisse, la solution globale de « l'assistance pharmaceutique en EMS » a pu voir le jour. Certains établissements se méfiaient du travail administratif nouveau qui se profilait. Très vite, pourtant, les chiffres 2002 et 2003 leur ont montré l'importance de ce nouvel instrument de contrôle sous plusieurs angles :

1. L'importance économique  Les EMS fribourgeois ont toujours été guidés par un souci de rationalisation de leurs coûts. Par ce système de gestion des médicaments et du matériel, ils encouragent des mesures concrètes permettant aux résidents, mais également à la collectivité, de ne pas voir leur participation financière augmenter exagérément.

2. La transparence des coûts  Les soins dans un EMS représentent des coûts non négligeables. Comme tous les acteurs du domaine de la santé, les établissements se doivent de les justifier. Cette expérience permet de répondre à cette exigence et d'envisager, dans la mesure du possible, des interventions pour les contrôler. Les EMS ont toujours voulu satisfaire à la demande de transparence formulée par la population et par le monde politique. Le système devient d'ailleurs un outil indispensable dans le cadre de la tenue uniforme d'une comptabilité analytique

3. L'importance scientifique et statistique  Les EMS ont ensuite constaté l'importance de disposer d'éléments chiffrés et statistiques concernant les moyens thérapeutiques utilisés. Les EMS ont maintenant une vision d'ensemble, en bénéficiant des outils professionnels des pharmaciens conseils. Ces outils faisaient défaut auparavant. Ils font toujours défaut dans les autres cantons dans le domaine des médicaments prescrits aux résidents des EMS. Cette uniformisation laisse aussi entrevoir des collaborations avec la recherche. Nous disposons aujourd'hui de la masse critique suffisante pour collaborer à des études durables et de grandes échelles.

4. Les effets thérapeutiques pour les résidents  Tous ces éléments précédents ne constituent pourtant que des «effets secondaires» du point de vue des prestataires de soins que sont les EMS. L'utilisation thérapeutique de cette assistance pharmaceutique est la principale fonction, voulue d'ailleurs par le législateur fribourgeois. Car, ce qui est en fait déterminant pour les résidents, c'est de pouvoir disposer des meilleurs médicaments en rapport à leur état de santé - et pas forcément des médicaments les moins chers. Les connaissances spécifiques des pharmaciens sur le dosage, les informations sur les effets secondaires des médicaments ou encore les interactions entre médicaments sont des éléments déterminants dans la collaboration avec les médecins traitants. Cette collaboration représente une analogie au travail réalisé dans les cercles de qualité. Cela permet concrètement d'éviter l'usage de médicaments considérés comme alarmants dans le collectif des résidents d'EMS. Il se crée un véritable réseau de soins entre professionnels, condition nécessaire à un système de soins de qualité et économique selon l'AFIPA.

5. L'amélioration de la qualité des prestations des homes  L'assistance pharmaceutique fournit enfin de nombreux indicateurs de qualité aux EMS. La mise sur pied d'une démarche qualité au niveau cantonal, soutenue par l'association, s'en trouve renforcée. Le monde infirmier, en contact 24 heures sur 24 avec les résidents, est intégré entièrement au phénomène. Il peut et pourra bénéficier d'un transfert de connaissances plus régulier et précis. Il trouve une place importante dans l'évaluation des effets des médicaments et dans la communication avec le monde médical qui prescrit les traitements. Les prestations des EMS deviennent ainsi plus précises et ciblées.

Bibliographie

1. Ruggli M, Buchmann M, Nyffeler R, Robert S, Locca J-F, Bugnon O. L'assistance pharmaceutique dans les établissements médico-sociaux : pour une maîtrise concertée de l'efficience des médicaments en gériatrie. Médecine et Hygiène 2004; 2501(62):2061-2066.

2. Cahier des charges pour l'assistance  pharmaceutique d'EMS. Service de la santé publique du canton de Fribourg. 2002

3. Locca J-F, Ruggli M, Buchmann M, Bugnon O. Evaluation of a two years implementation program of a new pharmaceutical service for the elderly. 65th Congress of FIP, Cairo, Egypt, 2005

4. Locca J-F, Bugnon O. Rapport d'impacts 2002 et 2003 à l'intention des partenaires à la convention tarifaire. 2004

5. Locca J-F, Bugnon O. Rapport d'impacts 2003 et 2004 à l'intention des partenaires à la convention tarifaire. 2005

6. Gesundhesitsgesetz vom 16. November 1999, SR 821.0.1, disponible sur le site de l'Etat de Fribourg

Source : Revue Managed Care, avril 2006

Auteurs : Jean-François Locca, pharmacien PMU, Emmanuel Michielan, secrétaire général de l'Association fribourgeoise des EMS AFIPA/VFA, Dr Olivier Bugnon, pharmacien chef et responsable Qualité, PMU de Lausanne; chargé d'enseignement à l'École de pharmacie Genève Lausanne, Université de Genève