Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

L’adhésion thérapeutique : une composante essentielle du système de santé

Contexte

La médecine a vécu durant les 50 dernières années une révolution vers une gestion de la maladie chronique avec l’avènement d’une médecine de pointe investigationnelle et thérapeutique. Ainsi, la société occidentale compte de plus en plus de patients chroniques traités efficacement en ambulatoire. Parmi les nombreux exemples, citons le syndrome métabolique ou les patients HIV positifs qui, grâce à des trithérapies antirétrovirales efficaces, sont passés du stade de malades aigus à celui de malades chroniques. Grâce à la recherche pharmaceutique, les traitements médicamenteux à disposition sont de plus en plus spécifiques et efficaces. Cependant, ils peuvent s’avérer complexes pour les patients et coûteux pour la société si mal utilisés. Imaginons le cas classique du patient métabolique traité per os conjointement par une trithérapie antihypertensive, une bithérapie antidiabétique ainsi qu’une statine; ou un patient HIV positif sous pentathérapie antirétrovirale qui génère des effets secondaires invalidant la vie quotidienne. Comment la population de patients chroniques parvient-elle à gérer ce type de traitements au quotidien, quelle est son adhésion thérapeutique à long terme?

L’adhésion thérapeutique est définie comme un comportement adapté et actif de la part du patient qui œuvre à atteindre les objectifs thérapeutiques définis conjointement entre le patient et le professionnel. Elle sous-tend que le traitement a été négocié entre le médecin et le patient et qu’il a été prescrit au moment adéquat (notion de concordance et readiness to treatment) et qu’ensuite le patient le poursuive de façon satisfaisante à long terme (notion de persistance). L’adhésion est un comportement dynamique et évolutif en fonction des circonstances de la vie. De nombreuses études ont montré qu’entre 20 et 80% des patients chroniques sont non-adhérents à leur traitement médicamenteux selon les populations observées et les méthodes de mesure appliquées (ref. OMS). De nombreux traitements sont interrompus de façon prématurée. Deux études canadiennes (n total = ) ont montré qu’uniquement 40% des patients hypertendus continuent à renouveler leur traitement après 5 ans de suivi. Malheureusement, malgré l’importance du problème, la non-adhésion thérapeutique est souvent vécue par les professionnels et par les patients comme un sujet tabou difficilement abordable à la consultation, essentiellement du fait que cette composante comportementale de la thérapeutique est occultée et n’est investiguée que trop tardivement, c’est-à-dire à l’émergence d’un problème telle la non-atteinte des objectifs thérapeutiques.

Outre les conséquences cliniques, la non-adhésion thérapeutique engendre des conséquences économiques qui méritent d’être plus largement investiguées en termes de consultations et d’investigations médicales supplémentaires, d’escalade thérapeutique, d’hospitalisation ou de diminution de la qualité de vie du patient pour n’en citer que quelques-unes.

l est ainsi temps de se demander quel rôle le système de santé devrait jouer afin de promouvoir une meilleure gestion de la maladie chronique sur le long terme dans la société au-delà du diagnostic et de l’application des guidelines thérapeutiques. Il est vrai que le patient ambulatoire est responsable de la bonne gestion de son traitement à domicile, mais cette responsabilité est partagée par le prescripteur et le dispensateur de traitements. En 2003, l’OMS a publié un rapport d’experts concernant l’adhésion thérapeutique du patient chronique. Ce rapport conclut entre autres que le fait de s’intéresser à l’adhésion thérapeutique de son patient équivaut symboliquement en terme d’efficacité à surajouter un nouveau médicament au traitement déjà prescrit.

Cet article s’intéresse à susciter des pistes de réflexion sur le rôle des différents partenaires de soins dans le soutien du patient chronique afin de promouvoir une gestion adéquate de la maladie et du traitement prescrit. Il promeut une attitude proactive de la part des professionnels et valorise le travail de réseau.

Le patient chronique

Le patient chronique type consulte son médecin à intervalles plus ou moins réguliers, retire ses médicaments à la pharmacie pour une durée habituelle de 3 mois et se retrouve ensuite seul à domicile responsable de la bonne gestion de son traitement. Outre l’information recueillie au sein du système médical, le patient est soumis à de nombreuses sources d’information souvent contradictoires (exemples, proches, voisins, médias, Internet, médecine parallèle) qui l’influencent fortement. De plus, sa propre expérience des symptômes de la maladie et des traitements (effets attendus, effets secondaires à court et long terme) influencent son adhésion. Plusieurs modèles intéressants ont été conceptualisés pour expliciter les déterminants de l’adhésion thérapeutique. Le modèle le plus simple montre qu’une information du patient sur la maladie et son traitement est indispensable, mais ne peut pas à elle seule garantir l’adhésion du patient. Ce dernier doit être motivé et se sentir capable d’entreprendre le cheminement thérapeutique proposé. Il doit en plus développer des aptitudes spécifiques telles que planifier l’horaire de prise en fonction des recommandations ou de situations particulières telle l’absence du domicile, développer des moyens pour se souvenir de prendre son traitement, apprendre à gérer les effets indésirables et les oublis, renouveler les prescriptions à temps. Dans le modèle de Leventhal ainsi que d’autres modèles dérivés, le patient interprète de façons cognitive et émotionnelle l’information reçue et son expérience personnelle des symptômes afin de décider selon son bon sens de la prise ou non du traitement prescrit. Le patient soupèse sans cesse la nécessité perçue du traitement et les craintes que ce traitement génère en lui. La nécessité perçue du traitement est directement influencée par la représentation du patient de sa maladie, ses conséquences et son décours temporel. Elle est aussi influencée par d’autres facteurs importants comme le support social ou les paramètres culturels.

Ces modèles permettent de comprendre le comportement du patient et sont indispensables au développement d’une prise en charge adéquate.

Les professionnels de soins

La problématique de l’adhésion est malheureusement une composante des soins peu abordée par les professionnels. Or, le médecin joue un rôle capital au moment de la prescription en répondant avec son patient aux questions suivantes:

1. que traiter?
2. quel(s) traitement(s)? et
3. quand démarrer en tenant compte de la notion de readiness du patient?

Lors de la première prescription notamment, le pharmacien doit vérifier que le patient comprend son traitement et puisse se l’auto-administrer. Puis, vu le caractère dynamique de l’adhésion thérapeutique, il importe d’accompagner le patient à long terme en s’intéressant à la problématique de l’adhésion régulièrement, de façon prospective, puis interventionnelle si nécessaire. Le professionnel devrait parler à chaque consultation même brièvement et de façon empathique de la problématique afin de favoriser un terrain de discussion souvent malaisé pour le patient.

Outre le fait du désintérêt du professionnel pour cette problématique en rejetant totalement la responsabilité de l’adhésion sur le patient, notons aussi

1. le manque de formation spécifique des professionnels à cette approche, et
2. le manque de méthodes de soutien éprouvées et de stratégies clairement définies.

D’autre part, force est de constater que les collaborations interprofessionnelles en matière d’adhésion sont embryonnaires, voire inexistantes en Suisse. Or, ces collaborations permettraient d’allier les compétences et approches diverses et complémentaires des différents partenaires spécialisés en permettant une meilleure allocation des ressources. Par exemple, le pharmacien par sa connaissance de la thérapeutique générale et par le suivi du dossier thérapeutique du patient, ou l’infirmière par son approche globale du patient, sont à même d’effectuer un suivi de l’adhésion du patient sur prescription médicale. Les professionnels devraient travailler en réseau en définissant une stratégie d’approche et de suivi des patients. Des techniques de communication éprouvées tel l’entretien motivationnel devraient être appliquées plus largement. Un rapport d’adhésion serait fourni au prescripteur régulièrement afin qu’il puisse en tenir compte dans les décisions prises à la consultation. Une telle approche est innovatrice et mérite d’être évaluée au niveau national.

Exemple du réseau établi à la Policlinique médicale universitaire de Lausanne

Depuis plus de 10 ans, médecins et pharmaciens collaborent à la PMU de Lausanne dans la gestion des problèmes d’adhésion thérapeutique. Des activités de recherche et de routine ont été développées. Lors d’une étude prospective, nous avons montré qu’un simple monitoring durant 2 mois de la prise médicamenteuse chez des patients hypertendus résistants à leur tri- ou quadrithérapie antihypertensive permettait de normaliser la tension artérielle chez un tiers d’entre eux et de l’abaisser significativement sans la normaliser chez un tiers supplémentaire. Cette information est essentielle au médecin qui peut ainsi approcher la problématique de façon différenciée:

1. investiguer davantage,
2. intensifier/modifier le traitement ou
3. promouvoir l’adhésion thérapeutique.

Tout médecin de l’institution peut référer son patient à la consultation d’adhésion. La première étape consiste en un monitoring électronique du traitement médicamenteux. Durant les consultations ultérieures, les résultats des piluliers électroniques sont discutés avec le patient dans le cadre d’entretiens motivationnels afin de comprendre les raisons propres au patient d’une apparente mauvaise gestion du traitement et afin de soutenir le patient dans la génération de solutions.

Perspectives suisses

Les professionnels de la santé (médecins de premier recours et spécialistes, infirmières, pharmaciens, diététiciennes, psychothérapeutes cliniques, etc.) doivent être sensibilisés à la problématique de la non-adhésion thérapeutique et à l’importance de ses enjeux cliniques et économiques et doivent être formés à sa prise en charge spécialisée:

1. détection et
2. soutien à long terme.

Des études nationales prospectives et randomisées doivent être organisées afin de déterminer quelles approches sont efficaces selon des paramètres cliniques et économiques bien déterminés. A partir de données d’efficacité, on pourra alors approcher le gouvernement et les assureurs maladie pour un remboursement de prestations.

Les interventions de soutien de l’adhésion qui se seront montrées efficaces pourront être implantées en ambulatoire dans des réseaux médecins-pharmaciens (par exemple, dans le cadre des cercles de qualité, des réseaux médecins-infirmières à domicile (par exemple, pour les personnes âgées) ou encore des réseaux médecins-infirmières-pharmaciens au sein de consultations spécialisées (exemples, consultation de transplantation ou HIV). En milieu hospitalier, des collaborations méritent d’être développées notamment pour une meilleure coordination entre la sortie de l’hôpital et la prise en charge ambulatoire. Des travaux multidisciplinaires intéressants ont été développés en Suisse dans l’éducation thérapeutique de patients diabétiques et en surcharge pondérale. De telles expériences méritent d’être connues et poursuivies.

ll est ainsi important de développer un réel partenariat à long terme entre professionnels et patients, respectueux des possibilités et de l’autonomie du patient. Le soutien de l’adhésion thérapeutique est une activité spécialisée des professionnels de la santé qui côtoient le patient. C’est une discipline spécialisée à part entière qui mérite d’être développée et implantée pour une gestion de qualité de la maladie chronique à long terme.

*Les références de littérature se trouvent dans la version allemande de l'article. (réd. ManagedCareInfo)

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Conclusions du rapport de l’OMS sur l’adhésion thérapeutique des patients chroniques

• La non-adhésion est un problème mondial qui prend de l’ampleur.
• L’adhésion thérapeutique est un facteur primordial pour un système de soins efficace.
• Les systèmes de santé doivent changer pour assurer une meilleure prise en charge du malade chronique.
• Les patients doivent être soutenus et non blâmés.
• Des programmes d’intervention doivent être développés.
• Un suivi à long terme doit être assuré, car l’adhésion est un comportement qui change avec le temps.
• Le personnel de soin doit être formé.
• La patient doit bénéficier d’un soutien social.
• L’approche de la problématique doit être pluridisciplinaire.

Adapté de Adherence to long term therapies : evidence for action, consulted on http://www.who.int/chronic_conditions/adherencereport/en/index.html on Jan 4, 2006.

 

Source : Revue Managed Care, avril 2006

Auteur : Dr Marie Paule Schneider, PMU, Lausanne, et Pr Rebecca Spirig, Hôpital universitaire de Bâle