Pharmacieplus de la Tête Noire, Michel et Sophie Buchmann, pharmaciens

Alimentation du nourrisson

Ce chapitre est consacré à l'alimentation du nourrisson et résume les recommandations édictées par la commission de nutrition de la Société suisse de pédiatrie SSP. Ces recommandations se basent sur les directives de la CE et ainsi que sur celles de l'European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN). Elles sont valables pour des nourrissons en bonne santé et de poids normal.

Ci-dessous vous trouverez les définitions des termes de nourrisson, petit enfant, enfant et adolescent. Celles-ci varient, d'un auteur à l'autre, et même l'OICM n'a pas de propres définitions. Il ne faut pas attacher trop d'importance à ces définitions. En effet, l'âge réel de l'enfant est déterminant pour tout ce qui touche à l'alimentation et à la prise de médicaments.

• nourrisson (infant) dès la naissance jusqu'à la fin du 12ème mois (OMS, Genève, 1985 ; Commission de la CE, Bruxelles, 1991)
• petit enfant (toddler) enfant âgé de 1 à 3 ans (Commission de la CE, Bruxelles, 1991)
• enfant (child) enfant jusqu'à l'âge de 10 ans (OMS, Genève, 1985)
• adolescent (adolescent) jusqu'à l'âge de 17 ans (OMS, Genève, 1985)

Allaitement au sein

Le lait maternel est l'alimentation idéale pour tout nourrisson pendant les premiers mois. Contrairement au lait de vache, le lait maternel a une composition adaptée ; il contient des enzymes facilitant la digestion, des anticorps et ne nécessite pas de cuisson préalable. Et puis, un allaitement maternel intégral pendant les six premiers mois est jugé efficace à titre préventif contre les risques d'affections atopiques. L'alimentation au sein doit donc être recommandée aussi longtemps que possible, c'est-à-dire pendant toute la période de nourrisson. Les mamans chez qui l'allaitement pose des problèmes seront adressées au centre de puériculture le plus proche ou pourront consulter des publications spécialisées (cf. le chap. 7, Sources et références complémentaires). L'alimentation complémentaire à la cuillère est conseillée au plus tôt après l'âge de 4 mois et au plus tard à 6 mois. Un contrôle hebdomadaire du poids des enfants (médecin, puéricultrice) est conseillé, car tous les nourrissons ne réclament pas leur quantité nécessaire de lait, et toutes les mères n'ont pas une production lactée suffisante.

Lactation

La production de lait maternel après l'accouchement et pendant toute la période d'allaitement est appelée lactation. La composition de celui-ci varie selon la période de la lactation :

• colostrum : est produit par la mère vers la fin de la grossesse et 1-3 jours après l'accouchement
• lait intermédiaire ou lait de transition : lait formé pendant les 2-3 semaines après l'accouchement
• lait normal : apparaît environ 2 semaines après l'accouchement. Contrairement au colostrum, le lait normal contient plus d'agents énergétiques (hydrates de carbone, lipides) et moins de protéines.

Conservation du lait maternel

Le lait maternel obtenu à l'aide d'un tire-lait ou par massage peut-être conservé de la sorte :

• frigo : pendant 72 heures à + 4° C
• congélateur : pendant environ 3 mois à - 20 jusqu'à - 25° C

La congélation peut diminuer l'efficacité des anticorps du lait maternel. Ce dernier doit être, de préférence, dégelé sous l'eau froide.

Certains médicaments sont à éviter pendant l'allaitement du fait du leur passage dans le lait maternel.

Volume de liquide

Le volume de liquide journalier recommandé pour un nourrisson bien portant est 1/6ème de son poids corporel (150 - 180 ml/kg), avec un maximum de 1 litre par jour. Cette quantité couvre entièrement les besoins liquidiens du nourrisson, des suppléments de thés ou autres boissons sont donc inutiles. Les biberons de thé sucré ou jus de fruits sont à éviter car ils favorisent la carie dentaire.

Alimentation avec produits de substitution du lait maternel

Dans les cas où l'allaitement au sein est impossible, ou si la production de lait maternel est insuffisante, on complétera par une alimentation de premier âge, adaptée aux besoins du nourrisson. Les produits de substitution comportent des préparations à base de protéines de lait de vache, de protéines de soja ou de protéines hydrolysées dont la composition est la plus proche du lait maternel. Les directives de la UE distinguent deux groupes de lait :

• lorsque la mère entend sevrer son bébé ;
• pour compléter le lait maternel lorsque la mère craint de ne pas avoir assez de lait (en attendant qu'elle puisse trouver conseil auprès d'un centre de puériculture) ;
• lorsque la santé de la mère est gravement affectée par la prise de médicaments, les séquelles d'un accident, une affection somatique ou psychique.

Des conseils avisés permettront à la mère de choisir l'alimentation la mieux adaptée aux besoins de son enfant et d'en vérifier la tolérance au moyen d'un échantillon.

Composition des préparations pour nourrissons

La composition de ces laits est clairement définie. Ces préparations répondent à elles seules aux besoins nutritionnels des nourrissons pendant les 4 à 6 premiers mois de leur vie. Les directives de la UE regroupent les laits anciennement qualifiés de "adaptés" ou "partiellement adaptés". En pratique, deux groupes de lait peuvent être considérés (selon la commission de nutrition de la Société suisse de pédiatrie) :

Préparations pour nourrissons type A (anciennement : laits "adaptés") Ces laits ont une composition qui se rapproche le plus du lait maternel. Des procédés spéciaux permettent de réduire la quantité totale de protéines du lait de vache, en particulier de la caséine, très mal digérée par l'enfant :

• protéines : adaptées
• graisses : enrichies en acides gras insaturés
• hydrates de carbone : lactose exclusivement
• sels minéraux : sodium, potassium et chlorure dans les valeurs intérieures des directives de la UE
• vitamines : dans les valeurs des directives de la UE (vitamine D : 60 - 80 U.I./100 kcal)

Ce type de préparation est conseillé avant tout.

Préparations pour nourrisson type B (anciennement : laits " partiellement adaptés") Ces laits correspondent aux directives de la UE pour la catégorie des laits pour nourrissons. Pour les nourrissons qui ne sont pas rassasiés par une préparation de type A, on a recours aux préparations de type B ou, dès le 5ème mois, aux laits de suite.

Préparations de suite

Ces produits de suite font partie d'une alimentation composée et ne peuvent donc pas être utilisés comme substituts du lait maternel pendant les 4 premiers mois. Leur composition correspond aux directives de la UE. Important : il n'est pas indispensable que les aliments de suite remplacent, dès l'âge de 4 mois, les préparations de premier âge pour nourrissons. En effet, ces dernières ont une valeur nutritive équivalente aux aliments de suite, au moins jusqu'à la fin de la 1ère année. Les laits de suite ne doivent pas contenir de gluten. Par contre, l'adjonction de légumes et de fruits est autorisée.

Autres produits de substitution du lait maternel (préparations spéciales)

Produits non lactés avec protéines de soja

Ces produits (sans lactose) sont indiqués lors de certaines déficiences métaboliques (galactosémie, intolérance ou lactose) et comme alimentation alternative strictement végétarienne. Les produits à base de protéine de soja peuvent être donnés en cas d'intolérance aux protéines du lait de vache. On observe toutefois une intolérance associée chez environ 1/3 des enfants.

Laits avec protéines hydrolysées

On distingue deux catégories de produits :

• Aliments semi-élémentaires
  Ces produits sont fortement hydrolysés. Ce sont des aliments diététiques indiqués dans certaines pathologies telles que les troubles sévères de la digestion.
• Produits "hypoallergéniques" ou "hypoantigéniques" (laits "HA")
  Ces produits sont utilisés pour la prévention des maladies allergiques chez les enfants à risque. Chez les enfants ne pouvant être nourris au sein et présentant un risque familial élevé d'allergie, on conseille jusqu'à l'âge de 6 mois une alimentation exclusivement avec des laits "HA" à propriétés préventives, et l'introduction seulement plus tard de compléments solides.

Compléments solides (repas à la cuillère)

L'introduction d'aliments en purées de légumes et de fruits devrait commencer au plus tôt dans le courant du 4ème mois. Un repas complet en purée n'est recommandé qu'à partir du 5ème mois. Dès cet âge, on donnera, 1-2 fois par semaine, de la viande et/ou du jaune d'ouf cuit pour assurer un apport suffisant en fer. Les repas à la cuillère peuvent remplacer un repas de lait de la manière suivante :

• dès le 5ème mois : 1 repas à la cuillère et 3-4 repas de lait
• dès le 6ème mois : 2 repas à la cuillère et 2-3 repas de lait
• dès le 7 et 9ème mois : 2 repas à la cuillère et 2 repas de lait

Certains repas en purée ne doivent être préparés qu'avec de l'eau (contiennent du lait en poudre), d'autres se préparent avec de l'eau ou du lait. Au début, les jus de fruits et légumes doivent être donnés en très petites quantités (1-2 cuillères à café par jour). On recommande de ne donner tout nouveau aliment qu'en petite quantité. La survenue de diarrhée, constipation et ballonnement doit évoquer une mauvaise tolérance.

Biberons de lait de vache préparés soi-même, lait complet, yogourt, seré

Les biberons de lait coupé préparés soi-même ne peuvent plus être conseillés actuellement. Leur composition n'est pas adaptée aux besoins nutritionnels des 4 premiers mois. Ils peuvent entrer en ligne de compte au plus tôt dès le 5ème mois en tant que lait de suite "alternatif". Le lait de vache entier non dilué n'est recommandé qu'au début de la 2ème année. De petites quantités sont admissibles au plus tôt dès le 10ème mois.

Le yogourt est également une forme de lait de vache entier. Il est cependant plus facilement digéré en raison de l'acidification (adjonction aux purées de céréales ou de fruits dès le 7ème mois). Le séré, en raison de son contenu trop élevé en protéines, est moins approprié pour le nourrisson. De petites quantités sont admises au plus tôt après l'âge de 1/2 ans.

Prophylaxie par la vitamine D, le fluor et l'iode

Un nourrisson devrait recevoir 300-400 U.I. de vitamine D par jour. Si la préparation de lait choisie n'apporte pas cette quantité, on recommande de donner 400 U.I. de Vi-Dé 3â en gouttes par jour pendant la première année.

Pour la prophylaxie du goitre et de la carie dentaire, les familles doivent utiliser exclusivement le sel iodé et fluoré (emballage vert). Exception : eau potable fluorée ou naturellement riche en fluor. Plus tard, en plus du sel fluoré, des applications locales de produits fluorés (0.1 - 0.15% de fluor) sous forme de pâtes dentifrices ou gels sont à conseiller.

Remarques particulières

Gluten

Une alimentation complètement exemple de gluten est recommandée pendant les 4 premiers mois. Le froment, le seigle, l'orge, l'avoine et l'épeautre sont des céréales contenant du gluten. Cela concerne également les adjonctions de crèmes et farines avec gluten dans les laits et repas en purées.

Prévention des allergies

Il convient d'éviter les protéines alimentaires étrangères pendant la période néonatale pour prévenir une allergie aux protéines du lait de vache, chez les nourrissons avec hérédité atopique. Il est permis de donner un lait "HA" aux nouveau-nés qui ont besoin d'un complément passager au lait maternel. L'introduction tardive (après le 6ème mois) de compléments solides fait également partie des mesures de prévention de l'allergie chez les enfants génétiquement prédisposés.

Hygiène

Il est recommandé d'utiliser de l'eau potable bouillie pour la préparation des biberons. De l'eau minérale est nécessaire uniquement si l'eau du robinet contient une quantité en nitrates supérieure à la valeur admise de 50 mg/litre. Les ustensiles nécessaires à la préparation des biberons doivent être bien propres. Après l'emploi, les biberons et tétines doivent être rincés à l'eau du robinet. Les fours à micro-ondes ne sont pas appropriés à la stérilisation car ils ne chauffent pas le biberon.

Eaux minérales pour faire des biberons

L'eau minérale ne constitue une alternative sérieuse que lorsque l'eau du robinet est trop chargée d'impuretés. Ce qui compte alors, c'est le bon choix. N'entrent en ligne de compte que les eaux minérales peu chargées d'éléments minéraux, étant donné que le nourrisson boit énormément et que ses reins ne sont pas encore pleinement développés. Avant de préparer le biberon, on évacuera le gaz carbonique en réchauffant l'eau minérale utilisée. On veillera à ne pas dépasser les concentrations maximales suivantes :

• sodium 30 mg/l
• magnésium 40 mg/l
• calcium 200 mg/l
• sulfates 200 mg/l
• fluor 1.5 mg/l
• nitrates 25 mg/l

Sur la base de ces teneurs limites, les eaux minérales suivantes entrent en ligne de compte pour la préparation des biberons :

a) Suisse

• Fontessa (Elm)
• Clarissa-Siphon (Alpnach)
• Alpstein (Gontenbad)
• St. Georgsquelle (Knutwill)
• Schwarzenberg (Gontenschwil)
• San Clemente (Sigirino-Lugano)
• Arkina (Yverdon)*
• Alpwater (Saxon) *
• Henniez **

b) étranger

• Evian
• Vitel (Bonne Source)
• Volvic
• Perrier**

Les autres marques qu'on trouve dans le commerce ne doivent pas être employées.

Phases de l'alimentation du nourrisson

L'alimentation du nourrisson est divisée en trois phases, se chevauchant en partie, et d'une durée de 4-6 mois :

• allaitement et/ou biberon de lait :
  de préférence allaitement au sein ou préparations pour nourrissons
• phase intermédiaire, fin de l'allaitement :
  introduction progressive des repas à la cuillère en remplacement du lait maternel ou du biberon
• alimentation solide modifiée :
  introduction progressive d'une alimentation de type "adulte"

Ces phases sont le reflet du développement de la fonction digestive, rénale et du développement corporel de l'enfant.

Référence : Manuel pratique du pharmacien suisse, 1993